| 第229 节 阴茎、前列腺和睾丸疾患
阴茎、前列腺和睾丸的异常可以引起心理障碍和机体的损害。阴茎疾患可以由损伤、炎症或感染，包括性传播疾病引起。皮肤癌发生较少。阴茎先天缺陷可以造成排尿和正常性生活困难。
最常见的前列腺疾病是前列腺增生，它可以引起排尿困难。其他还有前列腺炎和前列腺癌。睾丸也可以发生癌变，影响生育。如果不加以治疗可以引起死亡。还有睾丸扭转，腹股沟疝等疾病。
锐器或钝器均可致阴茎开放性损伤，一种常见的损伤是裤子拉链挂伤阴茎，这种伤口常常愈合较快。如果伤口感染就应当用抗生素治疗。过度屈曲勃起的阴茎，会引起疼痛。严重时，可损伤勃起组织结构，造成性交困难。整个阴茎或阴茎的局部受到严重损伤时，可以做阴茎再造术，但阴茎的感觉和功能不大可能完全恢复。
龟头包皮炎是龟头与包皮的弥漫性炎症。常常由未行包皮环切术的包皮下的酵母菌或细菌引起。炎症产生疼痛、红肿、发痒，可以导致尿道口狭窄。患者以后有可能发生干燥性龟头炎、包茎、嵌顿包茎和癌。
干燥性龟头炎是一种慢性炎症使龟头顶部附近局部组织发白、变硬。发病原因不明，可能由感染和变态反应引起。尿道口常常被白色发硬的皮肤包绕，阻碍尿和精液畅通。可以用抗生素或消炎霜剂治疗，但常常需要外科处理，解除尿道口梗阻。
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引起阴茎异常勃起的药物
用于治疗阳痿的药物
抗凝剂
氯丙嗪
可卡因
皮质醇
大麻
盐酸哌唑嗪
甲苯磺丁脲
曲唑酮 |
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包茎是包皮过长或过紧。这种情况在新生儿和婴幼儿中是正常的。通常不用治疗到青春期前就正常了。若成年男性包皮仍过长，由于长期刺激可引起慢性或急性炎症。过紧的包皮不能回缩，会妨碍排尿和性活动。常用包皮环切术治疗。
嵌顿包茎是指包皮翻转到龟头上方，不能再翻回原位覆盖龟头发生嵌顿。可用手法还位包皮或行包皮环切术治疗。
凯拉特增殖性红斑是在阴茎皮肤上，通常发生在龟头冠状沟的皮肤上，界限清晰呈红色天鹅绒样的斑块。常见于未作过包皮环切术的成年男性。如果不治疗，有可能癌变。可从该处取标本活检确定诊断。使用含氟尿嘧啶的霜剂治疗。由于病变皮肤有癌变的可能，在治疗期间和治疗以后，每隔几个月都应再复查。也可采用手术切除治疗。
在阴茎的任何部位都可以发生皮肤癌，但最常见的部位是龟头，特别是龟头冠状沟。作过包皮环切的男人很少发生阴茎皮肤癌。开始时常常表现为一个发红的溃疡，历时几周都不易愈合，一般无痛。阴茎癌多为鳞状细胞癌（见第208节）。罕见的阴茎皮肤癌包括鲍恩病（癌前皮炎）和佩吉特病。可用外科手术切除癌肿和它周围一部分组织，但应尽可能保留更多的阴茎组织
阴茎另外的一些新生物可能由某种感染引起。例如一个小的、无痛性溃疡可能是梅毒的信号（下疳）。一个有痛的小疱疹常常由单纯性疱疹引起。少见的情况是一种会形成小溃疡的疱疹，它是由软下疳引起（见第189节）。生殖器疣，常出现一个或多个坚硬的小结节，它是由病毒引起。一种小而硬的浅凹状增生（传染性软疣）是由另外一种病毒引起。
阴茎异常勃起是指在不伴性欲望或性刺激的情况下，阴茎持续勃起，常有疼痛。
大多数阴茎异常勃起的原因不明，或是使用过某些药物（见前表所列）。另外可能引起的原因有：血液疾病，如血栓、白血病、镰状细胞贫血等；盆腔或脊柱的肿瘤；生殖器感染等。另外由于血管神经调节异常使血液在勃起组织（海绵体）内郁积，也可能引起异常勃起。
应根据引起阴茎异常勃起的原因来进行治疗。如果是由使用某种药物引起，应立即停药。如果有可能是脊髓损害引起，使用持续脊髓麻醉可能有帮助。如果可能是由血栓引起，应手术摘除血栓，或行分流手术恢复阴茎的正常血液循环。大多数阴茎异常勃起都可以用针头和注射器抽出阴茎内郁积的血液，并用液体冲洗血管内的血凝块和堵塞物来进行治疗。也可以根据病因不同，使用一些药物治疗。如果治疗不能很快见效，患者恢复性功能的可能性就很小。
佩罗尼病（慢性阴茎海绵体炎）是一种引起阴茎海绵体炎性改变形成的纤维增厚肿块，使海绵体挛缩失去弹性及空隙，导致阴茎勃起时弯曲。
发生在成年男性的佩罗尼病，病因不明。阴茎勃起时弯曲，造成性交时插入阴道困难，或者不能插入。勃起时可产生疼痛。如果纤维组织硬块过大过深，阴茎可以完全不能勃起。
佩罗尼病可能在几个月后自愈。在受损部位注射皮质类固醇可能有帮助。有些患者用超声波治疗可以缓解症状。更多的情况需要手术切除纤维化的硬块。但有时也可能在术后产生更多的瘢痕，使病情加重。手术可能导致阳痿。
前列腺增生症是指前列腺的非癌性增生长大。
50岁以上的男性中，前列腺增生是常见的，原因不明，可能与年老引起的激素变化有关。前列腺包围着尿道，腺体增生使尿道渐渐变窄，最后尿流受阻。膀胱逼尿肌需要增加更大的力量才能把尿排出。因此，前列腺增生患者排尿时，膀胱往往不能完全排空。尿液潴留在膀胱内，容易引起感染和形成结石。长期尿潴留会引起肾脏损害。前列腺增生患者若使用降低排尿功能的药物，如抗组胺药物就有可能导致尿潴留。
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. 症状
前列腺增生患者，当前列腺增大到妨碍排尿时，开始出现症状。最初感到排尿困难，有时感到小便排空不全。由于每次小便膀胱都不能排空，因此出现尿频，在夜间更严重（夜尿），排尿更费力，尿量也明显减少，尿流不畅，在排尿终结时出现淋漓，最后，膀胱过度充盈，出现尿失禁。
排尿时过度用力，可能使膀胱和尿道的小静脉破裂，产生血尿。完全尿路梗塞时，尿不能排出产生尿潴留，表现为下腹胀满，继之可出现下腹剧烈疼痛。膀胱感染时排尿出现烧灼痛感，以及全身发热。尿潴留导致肾脏的压力增加，但很少引起肾脏的永久性损害。
. 诊断
根据症状疑诊前列腺增生的病人，医生应进行直肠指检，扪诊前列腺是否增大。如果扪及硬的小结节，提示可能有癌，如果有触痛，提示可能有感染。
通常要进行血液检查测定肾脏功能和筛查前列腺癌。检测前列腺特异性抗原（PSA）水平。结果显示大约30％～50％患前列腺增生的病人PSA的水平增高。
有时需要做进一步检查。使用导尿管测定排尿后膀胱的残余尿量。使用尿流计测量尿的流速。超声波检查可以测定前列腺的大小，并帮助确诊是否可能有前列腺癌。在少数情况下，需要用内窥镜检查尿路，来诊断除前列腺增生以外的其他引起尿路梗阻的原因。
. 治疗
可使用α-肾上腺素能阻滞剂来缓解症状，如特拉唑嗪和多沙唑嗪。这类药物可以使膀胱出口处的肌肉松弛。为了使前列腺缩小，推迟需要手术的时间，可以使用像非那甾胺（保列治）之类的药物，但要缓解症状，用药时间常常要在3个月或以上。如果症状加重，难以忍受，或有尿路感染、肾功能减退、或尿流完全阻断，就需要进一步治疗。完全不能排尿的人，需用Foley双腔气囊导尿管来排空膀胱。用抗生素治疗感染。
外科手术是最有效的治疗方法。最常用的是经尿道前列腺切除术。手术使用内窥镜，经尿道切除部分前列腺。手术常用椎管麻醉，不需要切口。但有不到5％的受术者，术后出现尿失禁，极少数的人出现阳痿。若术后发生尿道狭窄，需要做尿道扩张术，或在3年内再次做经尿道前列腺切除术。还可用内窥镜激光烧灼切除前列腺组织，这种手术很少引起神经损伤，也很少出现并发症。但目前对这种方法的远期效果还缺乏研究。另外一些疗法有：使用微波加热消除前列腺组织，和用气囊扩张尿道等。 |
前列腺癌是一种常见的癌肿，引起的确切原因尚不清楚。对由前列腺手术或尸体解剖获得的前列腺组织标本进行显微镜下观察，发现50％的70岁以上男人和几乎所有90岁以上的男人前列腺都有癌变。由于扩散很缓慢，这类癌变大多数都从未有过症状。但也有前列腺癌发展很快，并向全身扩散。虽然前列腺癌患者中因该病死亡者不到3％，但前列腺癌在美国男性癌症死亡中仍然是第二位的原因。
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. 症状
一般情况下，前列腺癌发展较慢，在进一步发展之前常常没有症状。有时出现与前列腺增生相似的症状，包括尿频、排尿困难等。这些症状是由于癌肿造成尿道局部阻塞所致。继之可以出现血尿、急性尿潴留等。
有些病例直到癌肿转移到骨（常见为骨盆、肋骨和脊柱）、肾脏，甚至引起肾衰之后才诊断出来。骨转移癌往往产生疼痛，骨的强度降低，引起骨折。癌肿扩散常引起贫血。有时可转移到大脑，引起癫痫发作、昏迷和其他的神经、精神症状。
. 诊断
由于前列腺癌是一种很常见的癌症，很多医生都注意对它进行筛查，以便能及早进行诊断，达到治愈的目的。前列腺筛查最有效的方法是每年进行一次直肠指检和血液检查。如果有前列腺癌，医生在直肠指检时就可能扪及小的结节。血液检查是测定前列腺特异性抗原（PSA）的水平。前列腺癌患者的PSA可以升高，但前列腺增生的病人也可能升高，只是升高的程度较低。这个试验误差的假阴性大约占1/3，假阳性大约到60％。
虽然筛查试验能增加癌症早期诊断的机会，但假阳性结果会导致很多不必要的检查、诊断和治疗，费用太高。美国癌症协会和美国泌尿协会都推荐每年做一次血液PSA筛查试验，而国家癌症研究所这些组织则不赞成用PSA来作为筛查的方法。
如果医生扪及前列腺结节，就应用超声扫描前列腺做进一步检查。若显示有可疑结节，通常就需要从前列腺上取几块组织标本送检。活检手术只需要局麻，不必住院。组织标本在显微镜下检查，也可以做生化检查。这些检查可以帮助确定癌肿的恶性程度和范围。可以用X线照片和骨扫描来确诊骨转移。
下述两种情况可以帮助医生估计病程发展和选择最佳治疗方案：
 癌症扩散的程度。如果肿瘤只局限在前列腺内很小的部分，常常要在很多年后才会转移至前列腺周围组织，然后再转移到骨和身体的其他部位。
癌细胞的恶性程度。在显微镜下观察癌细胞，变异越大，生长越迅速，扩散越快。
. 治疗
治疗可能给患者的生活带来严重的影响。前列腺癌的手术治疗、放射治疗和药物治疗常引起阳痿和尿失禁。与年轻人相比治疗对70岁以上老人来说，好处不多。因为老年人还很可能因其他原因死亡。许多患前列腺癌的人，特别是老年人在早期阶段，癌肿发展缓慢时，观察一段时间再治疗是可取的。
当必须进行治疗时，治疗的方式取决于肿瘤发展的范围，如肿瘤仅局限在前列腺，通常采用前列腺摘除术或放射治疗，可望治愈。对有性活动能力的患者。可采用改良前列腺癌根治切除。这种手术保留了神经，大约75％的患者能保留性功能，尿失禁者少于5％。但是这种手术对恶性程度高的肿瘤，成功机会较小。如果癌已扩散到前列腺以外，这种手术也没有价值。
对局限于前列腺的癌可采用放射治疗。当癌已浸润到前列腺以外的组织，但还没有远处转移时，也可选择放射治疗。放射疗法可用射线照射或插入放射物质的针到前列腺内。
已经转移的前列腺癌，不能治愈，但治疗可以使症状缓解。由于很多前列腺癌与患者的睾酮有关，因此阻止这种激素影响的治疗就有可能减缓肿瘤的生长。这种治疗对大约80％的患者是有益的。可用药物阻断，如醋酸亮丙瑞林，但能造成身体明显的变化，如性欲减退、阳痿、乳房长大等。有多达1/3的患者，在治疗一年内就可能出现癌瘤对药物的耐受性。
摘除双侧睾丸，大大降低了睾酮水平，但是由于生理和心理的因素，使病人不愿意接受这种手术。手术治疗一次完成，不需要反复治疗，比药物治疗花费少，而手术也可以不住院，因此它是一种有效的治疗方法。用其他治疗方法效果不好的转移骨癌，也可以用放射治疗或药物治疗来使肿瘤缩小。 |
前列腺炎是前列腺的炎性疾病。
通常前列腺炎都没有明确的感染原因。但有时尿路的细菌感染可以扩散到前列腺。前列腺感染可以引起寒战、发烧以及腹股沟、阴茎与肛门之间的区域疼痛。患者有尿频、尿急、血尿。感染波及阴囊，可引起极度不适、肿胀、发红、触痛明显。疼痛可导致阳痿。
前列腺炎也可以由真菌、病毒和原虫感染引起。
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. 诊断和治疗
前列腺炎通常根据症状和查体来诊断。做直肠指检，可扪及前列腺肿大、触痛，还可以取尿液和挤出前列腺液做培养。如果前列腺炎不是由感染所致，可以温水坐浴和有节奏的进行前列腺按摩。频繁射精可以缓解症状。必要时可服用止痛药，如用对乙酰氨基酚或阿司匹林来缓解疼痛。服用粪便软化剂和大量饮水也有助于缓解症状。
由细菌感染引起的前列腺炎可口服抗生素，如用甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲基异 唑等30～90天。服用时间过短，只能起到部分疗效，容易导致慢性感染。 |
睾丸癌可引起睾丸肿大或阴囊内肿块。阴囊肿块大多数不是睾丸癌，但睾丸内肿块则大多数可能是睾丸癌。
睾丸癌的病因不明。但是到3岁时睾丸还未降至阴囊的人比在这时睾丸已下降的人患睾丸癌的概率要大得多。睾丸癌多发生在40岁以下。
睾丸可能发生4种类型的癌症：精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎癌和绒毛膜癌。
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. 症状和诊断
睾丸癌常常是在阴囊内出现一个硬块，不断长大、伴有疼痛。有时肿瘤内血管破裂，包块可以迅速长大，引起剧烈疼痛。睾丸上发现硬块应该引起高度重视，要请医生检查，不要延误。
通过查体和超声波扫描，可以帮助医生确定肿块是否来自睾丸。如果肿块在睾丸上，就应该取一小块组织标本在显微镜下检查（活检）。活检在局麻下进行，不会损害睾丸。
睾丸癌的病人，血中的甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素水平都可能升高。可以通过血液检查来进行睾丸癌的筛查和在治疗中进行监测。如果在治疗后两者的水平又升高，可能有复发。
. 治疗
睾丸癌的治疗是切除患侧睾丸。保留健侧睾丸，因而有足够的男性激素和生殖能力。术中还要切除腹部的可疑肿块和淋巴结，因为癌细胞可能首先向这个部位转移。
特别是对精原细胞瘤应采用手术加放射治疗。通常用射线照射腹部、胸部和颈部的淋巴结，以杀伤转移到这些部位的癌细胞。
手术加化学药物治疗，也是有效的治疗方法。预后取决于肿瘤的类型和严重程度。精原细胞瘤、畸胎瘤和胚胎癌患者的5年以上存活率达80％以上。睾丸癌转移的治疗效果在癌症治疗中是最好的。甚至少数恶性程度很高的绒毛膜癌也可以达到5年存活。 |
睾丸扭转是指一侧睾丸和它的精索缠绕在一起。
睾丸扭转是由于精索发育异常或精索鞘膜覆盖睾丸所致。通常发生在青春期到大约25岁之间，但也可以发生在任何年龄。常常出现在剧烈活动之后，也可能在没有任何明显诱因的情况下发生。
睾丸扭转会迅速产生阴囊剧烈疼痛、肿胀伴恶心、呕吐。医生只需根据病人叙述的症状和查体发现就可作出诊断。也可以辅以同位素扫描诊断，但结果不很可靠，用彩色超声扫描更好，既能显示睾丸又可以观察血流的情况。
精索缠绕切断了睾丸的供血。因此要挽救睾丸就必须在症状出现的24小时内手术，解除精索缠绕。
腹股沟疝是肠管通过腹壁裂口挤入腹股沟管形成的。腹股沟管是出生前睾丸从腹腔内下降到阴囊的通道。
在出生时腹股沟开口处松弛或薄弱形成的疝称为先天性疝或斜疝。当肠管通过腹股沟管底部的缺损挤出形成的疝称为后天性疝或直疝。两种类型的疝，肠管可能向下挤入阴囊，在腹股沟或阴囊内形成一个无痛的肿块。站立时膨出的肿块增大，躺下时缩小，这是因为受重力影响，肿块伸缩滑动。根据疝的大小和症状来确定是否需要手术修复。如果部分肠管嵌顿在阴囊内，血液供给受阻，这部分肠管就有可能坏死，需要急诊外科手术，从腹股沟管拉出肠管，闭合管口，疝就不会再复发。
睾丸附睾炎是睾丸和附睾的炎症。它可能是膀胱感染、非特异性尿道炎、淋病、前列腺手术、导尿等所引起的并发症。睾丸肿痛、发热，常常有阴囊积液。患者可能有发烧。治疗可口服抗生素，卧床休息，用冰袋冷敷阴囊并用阴囊托将阴囊托起。偶尔会形成脓肿，在阴囊内扪及一个光滑的肿块，一般可以自己完全吸收，少数情况下需要切开引流排脓。
流行性腮腺炎是一种病毒感染，通常在儿童期发生。如果成人感染腮腺炎，就会影响到睾丸，引起睾丸肿痛，使睾丸产生精子的能力受到永久性损害。
睾丸鞘膜积液使一侧睾丸轻度肿胀。可能在出生时就巳存在，也可以在后来形成。睾丸鞘膜积液一般没有疼痛，可以逐渐长大。多采用外科手术摘除。
阴囊积血通常是在阴囊受伤后造成的积血。有时不用治疗血液可自行吸收，但大量积血就需要外科手术排除。
精子囊肿是位于附睾附近的含精子液体积聚。囊肿变大或感觉不适时可以用手术摘除。
精索静脉曲张是阴囊内的一些伸长、变粗呈蚯蚓状的静脉，很像曲张的静脉。精索静脉曲张常在左侧阴囊出现，就像一袋蚯蚓。当患者站立时明显的显现出来，而半躺时，由于流入扩张静脉的血液减少，静脉曲张又会消失。如果阴囊胀痛或影响生育能力，应进行外科手术治疗。
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