第212节 中耳及内耳疾病
　　
　　中耳由鼓膜以及装有听骨链的含气空腔组成。听骨链连接鼓膜和内耳。内耳（迷路）充满液体，由两个主要部分构成：耳蜗（听觉器官）、半规管（平衡器官）。中耳和内耳疾病可产生相似的症状，中耳疾病可影响内耳，反之亦然。

- 中耳疾病

中耳疾病可产生耳部不适、疼痛、耳胀满感、闭塞感、耳溢、听力损失、耳鸣、眩晕等症状，可由外伤、感染、或中耳因咽鼓管阻塞所致气压改变引起。若由感染所致，尚有发烧、全身乏力等症状。   鼓膜穿孔 　 　　 　　尖锐的物体如棉签、铅笔意外地刺入耳内导致鼓膜穿孔；突然气压增加，如剧烈的爆炸声，手掌打击耳部、游泳或潜水；突然减压亦可使鼓膜穿孔、听骨链脱位、镫骨骨折。断裂的听小骨碎片或异物可进入内耳。 耳鸣 　　耳鸣是起源于耳部的噪声而非环境噪声。耳鸣产生的机制尚不清楚，但为耳部疾病的一个症状，包括： 　　耳部感染； 　　外耳道阻塞； 　　咽鼓管阻塞； 　　耳硬化症； 　　中耳肿瘤； 　　梅尼埃病； 　　耳毒性药物（阿司匹林及某些抗生素）损伤； 　　听力损失； 　　外伤等。 　　耳鸣也是其他疾病的症状，如贫血、心血管疾病（高血压、动脉硬化症）、甲状腺功能低下症以及头部外伤。 　　耳鸣可呈吹风样、电铃声、口哨声。某些患者可能听到复合声音。声音可呈间断性或持续性。搏动性耳鸣可能来自动脉阻塞、假性动脉瘤，或血管性肿瘤，或其他血管性疾病。耳鸣患者常伴有听力下降，所以，应作听力学检查以及头部MRI或颞骨CT。 　　试图确定和治疗引起耳鸣的疾病常常做不到。有几种不同的方法可以帮助患者耐受耳鸣，但耐受程度因人而异。助听器可抑制耳鸣，亦可播放音乐以掩蔽耳鸣。某些患者使用耳鸣掩蔽器，若有严重耳聋，耳蜗植入可降低耳鸣。 . 症状 　　在鼓膜穿孔后可产生剧烈疼痛、耳道流血、听力损失和耳鸣。若听骨链中断或内耳受损，则听力损失更严重。24～48小时后外耳道可有脓液，尤其是有水流入中耳时，更易发生。 . 治疗 　　应给予口服抗生素预防感染，并保持耳部干燥。若中耳有感染，可滴含有抗生素的滴耳剂。通常鼓膜可自行愈合。若2月内仍未愈合，可通过手术来修补鼓膜（鼓室成形术）。 　　若持续性传导性听力损失存在，提示有听骨链中断，可通过手术修复。若受伤后有感音神经性听力损失或眩晕持续数小时以上，提示内耳有不同程度损伤。在这种情况下，应行外科手术以探查损伤的范围并将其修复。 气压性中耳炎 　　气压性中耳炎是因为鼓膜内外两侧压力不平衡所致的中耳损伤。 　　鼓膜分隔外耳和中耳。当外耳道的气压与中耳腔气压不相等时，鼓膜就会受损伤。在正常情况下，咽鼓管通过吞咽动作让外界空气进入中耳腔，以保持鼓膜内外的压力平衡。当外界压力突然升高，如飞机下降、潜入深水，这时空气必须通过咽鼓管进入中耳，以平衡中耳气压。 　　若咽鼓管部分或完全阻塞，空气不能进入中耳，鼓膜内外的压力差可使鼓膜膨出，甚至破裂、出血。咽鼓管阻塞原因有瘢痕形成、感染或过敏反应。若压力差较大，卵圆窗亦可破裂，导致内耳液体进入中耳。若在潜水过程中发生听力损失或眩晕，提示可能发生淋巴液漏入中耳。在上升过程中发生上述症状，提示有气泡形成。 　　乘坐飞机时突然发生气压改变，可产生耳胀满感或疼痛。行张口呼吸、咀嚼口香糖或吞咽动作一般可使压力保持平衡，消除不适感。有呼吸道感染或过敏反应的患者在乘坐飞机或潜水时常有耳部不适感。减充血剂如盐酸苯福林滴鼻剂或鼻腔喷雾剂可减轻充血，平衡鼓膜内外压力。 感染性鼓膜炎 　　感染性鼓膜炎是由细菌或病毒感染所致的鼓膜炎症性疾病。 　　鼓膜上可产生水疱，起病突然，疼痛剧烈，持续24～48小时。若有听力下降或发热，多为细菌感染。常用抗生素控制感染。疼痛剧烈者可用止痛药，水疱破裂后疼痛缓解。 急性中耳炎 　　急性中耳炎是中耳因细菌或病毒感染所致的炎症性疾病。 　　虽然该病在所有年龄组均可发生，但儿童最常见，尤其是3个月至3岁儿童多见。常为感冒的并发症。细菌或病毒通过咽鼓管或血管进入中耳。病毒感染常继发细菌感染。 . 症状 　　通常首先出现的症状为持续性剧烈的耳痛，暂时性听力下降。幼儿常有嗜睡、呕吐、腹泻等症状。体温升高达40.5℃，鼓膜充血，肿胀。鼓膜破裂后，起初有血性分泌物，继之为粘液性，最后为脓性分泌物流出。 　　急性中耳炎严重的并发症包括邻近骨质感染（乳突炎或岩骨骨炎）、半规管感染（迷路炎）、面瘫、听力损失、脑膜炎、脑脓肿等。严重并发症的体征有头痛、重度耳聋、眩晕、寒战、高热等。 . 诊断和治疗 　　医生应仔细检查患耳才能作出诊断。若发现有脓液或其他分泌物应送实验室检查，确定感染微生物的种类。 　　可口服抗生素控制感染。羟氨苄青霉素对任何年龄组的感染都是首选药物，亦可用其他抗生素。肾上腺素类药物可保持咽鼓管通畅，抗组胺类药物对有过敏反应者常很有用。若有严重的或持续性疼痛、高热、呕吐或腹泻，鼓膜肿胀未破者，可作鼓膜切开术，让脓液流出。鼓膜切口可自行愈合。 分泌性中耳炎 　　分泌性中耳炎是因为急性中耳炎未完全控制或咽鼓管阻塞使中耳腔积液的一种疾病。 　　液体常含有细菌。因为儿童咽鼓管较宽大，增殖体肥大，鼻咽部炎症以及过敏反应等因素易造成咽鼓管阻塞，所以儿童较常见。在正常情况下咽鼓管在吞咽过程中每分钟开放３～４次。当咽鼓管阻塞时，氧气吸收入血，中耳腔内压力下降，液体聚积于中耳腔，鼓膜振动能力降低，产生传导性聋。 耳痛 　　耳痛是源于或表现于外耳和中耳的疼能。它可能是由外耳或中耳感染引起的炎症、肿瘤或其他增生物引起。外耳道即使有轻微的炎症也会很痛。外耳软骨炎（软骨膜炎）可引起剧烈疼痛和针刺样疼痛。 　　中耳感染（中耳炎）引起的炎性疼痛，是儿童耳痛最常见的原因。咽鼓管（连接中耳和鼻腔后部的管道）阻塞导致中耳压力升高，压迫鼓膜，引起疼痛。在飞行时，压力突然变化也会引起暂时的该类型的耳痛，作吞咽动作可减轻压力和疼痛。 　　有些感觉像耳痛的疼痛，实际上可能是来自与耳有相同传导到脑神经通路的邻近器官，这种疼痛称为牵涉性疼痛。与耳有同一神经的器官有：鼻、窦道、牙、牙龈、颌关节、舌、扁桃体、咽喉、气管、食管和腮腺。这些器官中任何一个出现癌症，最初的症状常常是感到耳痛。 　　根据疼痛的病因进行治疗。中耳炎用抗生素治疗，防止感染恶化。如果耳部没有受累，应检查与耳部有相同神经的器官，进行相应治疗。止痛药如扑热息痛，可缓解疼痛。 　　医生通过鼓室压测定，简单的听力试验，即测定鼓膜内外的压力来作出诊断。 . 治疗 　　常用抗生素治疗。其他的药物如肾上腺素类、麻黄素类、抗组胺类药物可减轻充血，有助于咽鼓管开放。通过使外界空气进入中耳腔改变鼓室低压。患者可闭口呼气，捏压鼻孔，使气流通过阻塞的咽鼓管进入鼓室。医生可在鼓膜上作一小切口，让液体流出；亦可放置一个小管，让液体流出或空气进入中耳。咽鼓管阻塞的原因应给予处理。儿童可作咽扁桃体切除。 急性乳突炎 　　急性乳突炎是耳后乳突骨质的细菌感染性炎症。 　　常为急性中耳炎未处理或治疗不当，使感染向中耳周围骨质扩散所致。 . 症状 　　常在急性中耳炎发病后2周或更长的时间发生症状。这是因为感染扩散至乳突，破坏骨质的结果，在乳突骨质内形成脓肿。乳突表面皮肤发红、肿胀、压痛；耳廓向前下移位。其他症状有疼痛、发热、粘液脓性分泌物及其听力进行性下降。 　　CT扫描可见乳突气房内充满液体。当乳突炎进行性恶化时，乳突气房影扩大。若治疗不当，可引起耳聋、败血症、脑膜炎、脑脓肿，甚至死亡。 . 治疗 　　静脉给予抗生素。对分泌物应作病原学检查及药物敏感试验。根据药敏试验调整抗生素。抗生素应用时间应在2周以上。若乳突骨质脓肿形成，应行手术引流。 慢性中耳炎 　　慢性中耳炎是鼓膜穿孔、中耳持续性感染。 　　急性中耳炎、咽鼓管阻塞、尖锐物体外伤或气压突然改变、高温或化学药物烧灼伤均可使鼓膜穿孔。 . 症状 　　症状取决于鼓膜穿孔的位置。若鼓膜中央性穿孔（穿孔部位在鼓膜中央）时，慢性中耳炎可因鼻咽部感染或污水进入中耳后急性发作。通常为细菌感染，有脓性分泌物；持续性炎症导致息肉形成，通过鼓膜穿孔处脱入外耳道。感染持续存在可破坏听小骨，产生传导性听力损失。慢性中耳炎可引起鼓膜边缘性穿孔，发生传导性聋及恶臭的分泌物。边缘性穿孔更易发生严重的并发症如内耳感染（迷路炎）、面瘫、颅内感染等。边缘性穿孔常伴有胆脂瘤形成（中耳上皮脱落聚积）。胆脂瘤破坏骨质，增加了产生并发症的可能性。 . 治疗 　　当慢性中耳炎急性发作时，应用棉签或负压吸引清除外耳道及中耳分泌物，再用醋酸可的松滴耳。严重的急性发作应口服抗生素如羟氨苄青霉素等，或根据感染细菌种类及药敏试验来选择抗生素。 　　鼓膜穿孔可通过鼓室成形术来修补。若有听骨链破坏亦可同时修复。胆脂瘤应通过外科手术去除。若胆脂瘤未去除，不能修复中耳结构。 耳硬化症 　　耳硬化症是一种中耳内耳附近骨质硬化，使镫骨不动，影响声音传导的疾病。 　　耳硬化症是一种遗传性疾病，为成年人听力进行性下降的最常见原因，鼓膜正常。若骨质增生影响连接内耳与大脑的神经时，可引起神经性听力损失。约10％的白种人有耳硬化的证据，但只有1％的人发展为传导性聋。可在青年期或成年早期发病。 采用显微手术松动镫骨或用人工镫骨置换，可恢复听力。有些患者愿意配戴助听器而不愿行手术。

- 内耳疾病

内耳疾病可产生听力损失、眩晕、耳鸣等症状。原因较多，如感染、外伤、肿瘤、药物等，有时原因不明。   梅尼埃病 　 　　 　　梅尼埃病是一种以复发性、阵发性、发作性眩晕、听力损失和耳鸣为特征的疾病。 　　其原因不明。症状包括突然发作的眩晕、恶心、呕吐，可持续3～24小时，随后逐渐缓解。发病前患者常有耳内胀满感，患耳听力有波动倾向。在几年之内可有进行性恶化。耳鸣可呈持续性或间断性，可发生在眩晕发作之前、之中或之后。该病在大多数患者只累及单耳，但约有10％～15％患者波及双耳。 　　有一种类型的梅尼埃病，其耳鸣和听力损失在眩晕发作之前数月或数年就存在，在眩晕发作后听力可能改善。 . 治疗 　　口服东莨菪碱、抗组胺类药、巴比妥类药或安定，眩晕可暂时缓解。东莨菪碱亦可通过皮下注射给予。对经常眩晕发作不能耐受者可采取手术治疗，切除半规管神经（前庭神经切除术）可缓解眩晕，通常不损伤听力。若眩晕发作频繁、听力障碍严重者，可作耳蜗及半规管切除（迷路切除术）。 前庭神经元炎 　　前庭神经元炎是一种以突发的严重眩晕为特征的疾病。为半规管神经的炎症性疾病。 　　病因可能是病毒感染。首发症状为严重的眩晕，伴有恶心、呕吐，可持续7～10天。眼球向患侧不自主运动（眼球震颤）。可自行恢复，可单次发病，亦可经2～18个月后多次发作，但症状较初次发作持续时间更短、症状更轻。听力不受影响。 　　通过听力测定及眼球震颤检查可作出诊断。眼震电图仪用来记录眼球运动。另外还可向耳内灌注冰水诱发眼震。头部MRI有助于区别其他疾病。 　　眩晕的治疗与梅尼埃病相同。若呕吐持续时间较长，应注意补液及电解质平衡。 位置性眩晕 　　位置性眩晕是一种在特定头位时诱发剧烈的眩晕，持续时间不超过30秒。 　　这种类型的眩晕可由损伤半规管的疾病引起。如内耳损伤、中耳炎、内耳手术或内耳动脉栓塞。 　　当患者卧向一侧或将头向上仰时出现眩晕、异常的眼球运动。通常，位置性眩晕在几周或数月后可缓解，但亦可经数月或数年后复发。 . 诊断和治疗 　　让患者平卧于检查台上，头悬吊于床缘，数秒钟后，患者出现严重眩晕并持续15～20秒，眼球震颤者即可作出诊断。 　　患者应避免诱发眩晕的位置。若眩晕持续1年以上，可切断半规管神经，眩晕可得到缓解。 耳带状疱疹 　　耳带状疱疹是一种听神经遭受带状疱疹病毒感染、产生严重耳痛、听力损失及眩晕的一种疾病。 　　在耳廓及外耳道皮肤上有充满液体的小水疱，水疱亦可发生于面部或颈部皮肤，即受病毒感染神经支配的区域。若面神经受累，可导致一侧面部暂时性或永久性面瘫；听力损失可为永久性，亦可部分或完全恢复；眩晕可持续数天或数周。 　　较好的治疗药物是抗病毒药物阿昔洛韦。止痛剂可缓解疼痛；安定可缓解眩晕。当面神经受压时，应行面神经减压术，以治疗面神经麻痹。 突发性聋 　　突发性聋为严重的听力损失，通常单耳发病，可在数小时内发生。 　　每年约有1/5000人患突发性聋。常因病毒感染所致，如腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒或传染性单核细胞增多症病毒等。其次为剧烈运动，如举重运动使内耳遭受严重的压力损伤，导致突然的或波动的听力损失或眩晕。当损伤发生时，患者可听见爆破声。有时病因不明。通常听力损失相当严重，但大多数人在10～14天内可完全恢复或部分恢复。可伴有耳鸣和眩晕。眩晕常在数日内缓解，但耳鸣常持续较长时间。 　　目前尚无有效的治疗措施。可给予强的松口服，建议患者卧床休息。在某些病例手术可能有效。 噪声性听力损失 　　暴露在噪声环境，如木工车间、钻井、重型机械、枪弹或飞机上等，损伤听觉感受器（毛细胞），可致听力下降。其他常见的原因有经常带耳机或在音箱附近听音乐。虽然对巨大声音的敏感性个体差异很大，但长时间暴露于噪声环境均可造成一定程度的听力下降。任何声音超过85分贝时就对听觉系统产生损伤。爆炸产生的冲击波（声损伤）可引起类似的听力损失。这种类型的听力损失是永久性的，常伴有高音调耳鸣。 . 预防和治疗 　　尽量减少暴露于噪声环境，降低噪声强度，远离噪声源可预防听力损失。应尽可能少地接触高强度噪声。配带耳保护器如塑料耳塞可减少噪声暴露。对噪声性听力损失患者可选配助听器。 老年性聋 　　老年性聋是发生于部分正常人的感音神经性聋。 　　这种类型的听力损失在20岁以后即开始，首先影响高频区，然后逐渐向低频区扩散。听力损失的个体差异相当明显。有的人60岁时即已全聋，而有些人90岁时尚有较好的听力。在听力损失方面，男性较女性常见且更严重。听力损失程度可能与噪声暴露程度有关。对老年性聋尚无有效的预防或逆转措施。可通过唇读，学会体语。借助于助听器可对听力损失给予一定补偿。 药物性聋 　　某些药物，如某些抗生素、利尿剂（利尿酸、速尿）、阿司匹林及其类似物（水杨酸盐类药物）、奎宁等均可损伤内耳。这类药物对听觉和平衡有影响，但主要影响听觉。所有这些药物几乎全部通过肾脏排出体外。所以，在肾功能有任何不良时均可增加药物的体内蓄积，达到造成损伤的水平。 　　在所有的抗生素中，新霉素对听觉具有较强的毒性，其次为卡那霉素、丁胺卡那霉素、紫霉素、庆大霉素和妥布霉素,既影响听觉，又影响平衡。链霉素主要损伤平衡系统。应用链霉素后产生的眩晕、平衡失调多为暂时性的，然而在黑暗中行走时平衡丧失却是永久性的。步行时自觉外界环境不稳定（丹迪综合征）。 　　当给肾衰竭或正在接受抗生素的患者静脉注射利尿酸和速尿时，可致永久性或暂时性重度听力损失。长期大剂量服用阿司匹林可产生听力损失和耳鸣，但常为暂时性的。奎宁可致永久性听力损失。 . 警告 　　当鼓膜穿孔时，有耳毒性的药物不能直接滴入耳内，因为药物可被内耳吸收。孕妇不能使用有耳毒性的抗生素。对老年或已有听力损失者除非没有其他更有效的药物时，一般不使用耳毒性药物。虽然对药物的敏感性个体差异较大，但只要血药浓度在允许范围内，听力损失尚可避免。所以，应追踪血中药物的浓度。若有可能，在用药前或用药期间应检查听力。耳毒性损伤的首发症状有高频区听力下降、高音调耳鸣、眩晕等。 颞骨骨折 　　颞骨在受到暴力打击后可以发生骨折。耳道流血或外伤后颞部皮肤淤血，提示可能有颞骨骨折。若有清亮液体从耳道流出，可能发生脑脊液漏，提示大脑已暴露，易感染。颞骨骨折常伴有鼓膜破裂、面神经麻痹、重度感音神经性听力损失。通常CT可确定有无骨折。 　　静脉给予抗生素预防脑膜炎；面神经受压所致的面瘫可通过手术治疗；鼓膜和中耳结构的修复常在几周或数月之后。 听神经瘤 　　听神经瘤是起源于许旺细胞的前庭神经（第八神经）良性神经鞘瘤。 　　听神经瘤约占颅内肿瘤的７％。听力损失、耳鸣、眩晕和不稳定感是其早期症状。其他症状在肿瘤长大压迫大脑时才出现。早期诊断依靠MRI和听力学检查，包括脑干诱发电位。 　　小的肿瘤通过显微外科手术切除，以免损伤面神经；大的肿瘤需广泛手术切除。