第148节 低血糖症 　　
　　
　　低血糖症是指血中葡萄糖水平异常降低。

　　正常情况下，机体将血糖水平维持在一个很窄的范围内（大约70～110mg/dl）。糖尿病患者，血糖明显升高；低血糖症者，血糖下降过低。低血糖可引起多个器官系统功能障碍。大脑对低血糖尤其敏感，因为葡萄糖是大脑主要的能量来源。大脑对低血糖产生反应，通过神经系统刺激肾上腺释放肾上腺素，再刺激肝脏释放糖矫正过低的血糖水平。如果血糖水平过低，会损害大脑功能。

. 病因　　 　　低血糖症有多种病因：胰腺分泌胰岛素过多，糖尿病者使用胰岛素或其他降血糖药物剂量过大，垂体或肾上腺疾病，肝脏贮存碳水化合物或释放葡萄糖异常。 　　低血糖症大体上可分为药物相关和非药物相关两大类。多数低血糖症发生在糖尿病患者，并与药物相关。非药物相关低血糖症可进一步分为空腹低血糖症和反应性低血糖症。前者出现在空腹状态下，后者是对进食的一种反应，多发生在进食碳水化合物之后。 　　糖尿病患者使用胰岛素或其他降血糖药物（磺脲类）引起的低血糖症最常见。如果药物剂量过大而饮食量不足，则血糖下降明显。长期患有严重糖尿病者尤易发生严重的低血糖。这是由于患者的胰岛细胞不能正常产生胰高血糖素，肾上腺也不能正常分泌肾上腺素--而这些是机体纠正低血糖的最主要的直接调节机制。多种非降血糖药物如用来治疗艾滋病相关肺炎的喷他脒也可引起低血糖症。 　　低血糖症有时也见于有心理障碍的人，他们秘密地给自身注射胰岛素或口服降糖药，他们通常是医务人员或糖尿病患者的亲属，有机会得到这些药物。 　　酗酒可引起严重的低血糖症，导致昏迷，常见于大量饮酒而长时间未进食者（此种状态下耗尽了肝脏中贮存的碳水化合物）。某些饮酒者甚至血中酒精含量低于允许驾车的法定水平，仍可发生低血糖昏迷。以至于警察及急诊科救护人员未能认识到呼气中带有酒精味的昏迷者是低血糖昏迷而不是酒醉。 　　健康人在长时间剧烈的运动时很少诱发低血糖症。长时间空腹诱发的低血糖症仅发生于患有其他疾病，尤其是患垂体或肾上腺疾病或大量饮酒者。肝脏内碳水化合物贮存量明显减少以至于机体无法维持适当的血糖水平。某些肝脏病患者，仅饥饿数小时即可引起低血糖症。肝脏中参与糖代谢的酶系统异常的婴幼儿及儿童患者在两餐间隔也可发生低血糖症。 　　某些人胃部手术后在两餐间隔也可发生低血糖症（营养性低血糖症，一种反应性低血糖症）。这是由于葡萄糖吸收非常迅速，刺激胰岛素过量分泌，继而引起血糖迅速下降。未行胃部手术者极少出现此型低血糖症。如果发生低血糖，则称为特发性营养性低血糖症。 　　过去，那些在餐后2～4小时出现类似低血糖症状者常被诊断为反应性低血糖症。那些症状不明显（主要是疲劳）者也被诊断为低血糖症。然而，症状发作时检测的血糖并不支持低血糖症。目前采用口服葡萄糖耐量试验诱发反应性低血糖症，但此试验不能精确地反映正常进餐后所发生的变化。 　　有一种发生在婴幼儿和儿童的反应性低血糖，它是由于进食了含有果糖、半乳糖或亮氨酸的糖类食品引起。果糖和半乳糖阻止肝脏释放葡萄糖。亮氨酸刺激胰腺过多地分泌胰岛素，无论哪种情况，其结果均是在进食含这类营养成分的食物后，血糖水平降低。在成人，同时食入糖和酒精（如杜松子酒加汤尼水饮料）可迅速诱发反应性低血糖症。 　　胰岛素分泌过多也可引起低血糖症。胰腺分泌胰岛素的细胞瘤（胰岛细胞瘤）或细胞弥漫增生（极少见）均可引起胰岛素过度分泌。胰腺外肿瘤可分泌胰岛素样激素，引起低血糖症，但少见。 　　低血糖症的一种罕见原因是自身免疫性疾病，机体产生胰岛素抗体（见第167节），而胰腺则产生大量胰岛素竞争自身抗体，血胰岛素水平波动异常，这种情况可发生在患有或没有糖尿病的患者。 　　肾衰竭或心力衰竭、癌症、营养缺乏、垂体或肾上腺功能减低、休克、严重感染等均可引起低血糖症。其他原因还包括广泛的肝脏病变，如病毒性肝炎、肝硬化或癌症等。 . 症状 　　机体对血糖降低的最初的反应是由肾上腺和某些神经末梢释放肾上腺素。肾上腺素刺激体内贮存的葡萄糖释放入血，但也可引起类似焦虑症状发作：出汗、紧张、颤抖、无力、心悸及饥饿感。低血糖更严重时大脑供糖减少，引起头晕、精神错乱、疲劳、衰弱、头痛、行为改变以致误诊为醉酒，注意力不集中、视力障碍、癫痫样抽搐及昏迷。长时间低血糖可导致大脑永久性损害。焦虑样症状和大脑功能受损表现可缓慢出现，也可突然发作，在数分钟内从轻微不适进展到严重的精神错乱或恐惧，以服用降糖药物或使用胰岛素治疗的糖尿病患者最常见。 　　胰岛细胞瘤患者经过夜间空腹之后，第二天清晨可能发生低血糖症状，如果早餐前体育锻炼，进一步消耗血中贮存的葡萄糖更易导致低血糖症的发生。 　　最初，此类患者大多偶尔发作一次低血糖，但数月或数年后发作次数越来越频繁且病情严重。 . 诊断 　　当非糖尿病病人及其他各方面看来都很健康的人出现焦虑、醉酒样行为或前述的大脑功能受损症状时，应测定血糖和胰岛素水平。血糖水平在50mg/dl以上时极少出现低血糖症状。偶尔，一些人血糖尚在较高水平即可出现症状，而另一些人血糖下降很低方出现症状。有血糖降低及相应的临床表现者可确定诊断。食糖后数分钟内血糖上升，症状缓解，则支持低血糖症的诊断。 　　检测病人血糖可以在医务室内进行，也能在家中检测，在症状出现时，刺破手指，采集一滴血，用血糖仪监控血糖水平。但家庭血糖监控仅仅推荐为糖尿病患者使用。口服葡萄糖耐量试验，常用来诊断糖尿病，而很少用来诊断低血糖症，因其结果易产生误导作用。 　　低血糖症几乎都能找到病因。根据病人用药的历史、体格检查及简单的实验室检测结果一般是能够明确低血糖病因的。然而少数病人则需住院进行更多的实验室检查，如怀疑自身免疫性低血糖症，则需检测血中胰岛素抗体。 　　饥饿期间（有时达72小时）测定血中胰岛素水平可确定病人是否患有胰岛素瘤。手术前肿瘤应该定位。然而虽然计算机断层摄影（CT）、磁共振成像或超声波扫描能发现肿瘤，但一般肿瘤很小，以至于用上述检查不能发现，常需手术探查来证实胰岛素瘤的存在。 . 治疗 　　进食任何含糖食品后数分钟，低血糖症状即可缓解，如吃糖果或葡萄糖片，饮一杯果汁或糖水、牛奶（含有乳糖）。反复发作低血糖，尤其是糖尿病患者，最好经常携带葡萄糖片。葡萄糖片起效快，可提供相当数量的葡萄糖。低血糖症者，无论有或无糖尿病，补充葡萄糖后紧接着再进食那些作用时间较长的碳水化合物如面包或饼干，对病情有很大好处。如低血糖严重或持续时间过长，不能口服葡萄糖时，应静脉补充葡萄糖，防止大脑严重损害。 　　已知有严重低血糖发作危险者，手边应有胰高血糖素，以备危急时使用。胰高血糖素是由胰腺的胰岛细胞分泌的蛋白激素，可刺激肝脏从贮存的碳水化合物中释放大量葡萄糖。注射给药，一般可在5～15分钟内使血糖恢复正常。 　　胰岛素瘤应手术切除。但由于肿瘤体积很小，难以定位，手术应由经验丰富的专家主持。手术前患者常需服用二氮嗪抑制肿瘤分泌胰岛素。有时可能不止一个肿瘤，如果外科医生未能全部发现，甚至需要进行第二次手术。 　　易于发生低血糖症的非糖尿病患者，不宜采用平常的一日三餐，而采用少量多次进餐法，常可预防低血糖的发作。易于发生低血糖者应随身携带病情证明或医疗预警手镯，以便急救医务人员及时了解他们的病情。