第 96 节 颞下颌关节紊乱
　　
　　颞下颌关节位于颌面两侧，耳的前面，是颅骨的颞骨与下颌骨相连处。韧带、肌腱和肌肉共同支持颞下颌关节，而且与颌骨运动相关。

　　颞下颌关节是机体中最复杂的关节。它的开闭形似一个绞链，可向前、向后和向对侧滑行。在咀嚼时，它承受巨大的压力。颞下颌关节含有一个称为关节盘的特殊软骨，关节盘可使下颌骨对抗颅骨间的相互摩擦。

　　颞下颌关节紊乱包括关节本身结构和周围的肌群。颞下颌关节紊乱最常见的原因是肌肉紧张和关节结构联合出现的问题。有时，也有心理因素。颞下颌关节紊乱最常发生于20～50岁的妇女。

　　症状包括头痛、咀嚼肌触痛，关节闭锁和弹响。有时疼痛出现在关节附近，而不是关节本身。颞下颌关节紊乱也可能是对使用一般药物止痛无效的复发性头痛的原因。

　　根据病史和体格检查，口腔医生一般都能对颞下颌关节紊乱作出诊断。检查包括推压面部一侧，或将小指放在病人外耳道，在病人开闭口时轻轻向前加压。医生也可在肌肉上轻微加压，用以检查咀嚼时有无疼痛或触痛，并且观察颌骨是否滑动。

　　特殊的X线拍摄技术有助于医生作出诊断。怀疑关节盘位于正常位置前方时（称为关节内紊乱），可在关节内注入造影剂行X线摄影（关节造影）。计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）尽管很贵，但对于少数病例可以发现治疗效果不佳的原因。很少使用实验室检查。偶尔使用肌电图描记器，分析肌肉活动，对治疗进行监测，但很少用于诊断。

　　80%的人不经治疗约在6个月内好转。毫无例外，颞下颌关节紊乱所需要的治疗是肌肉痛和肌紧张、关节内紊乱、关节损伤、风湿性关节炎，关节运动过度或受限以及先天发育畸形。
　　- 咀嚼肌紧张和痛
　　
　　由于肌肉过度使用引起颌骨周围肌肉疼痛和肌力紧张，常常因心理紧张所致，这些心理因素常引起人的牙关紧闭或磨牙（夜磨牙）。大多数人都可毫不费力地将食指、中指、无名指尖垂直放在上下门牙之间。当关节周围肌肉出现问题时，病人上下门齿间的间隙也就变窄。

  . 症状　　
　
　　有肌肉疼痛的患者，通常关节本身很少出现疼痛，相反，在白天紧张的工作期间或在睡眠醒来后感到面侧肌肉疼痛和紧张。这种疼痛和紧张是由于肌肉或牙齿反复紧闭和磨牙使肌肉痉挛所造成。熟睡时牙关紧闭和磨牙的压力远比清醒时大。

. 治疗

　　意识到有夜磨牙的人，可采取措施以改掉这种习惯。一般来讲，夹板治疗是主要的治疗方式。把薄的塑料夹板固定在患者的上牙或下牙面（通常是上牙)，然后调整适应咬。这种夹板(垫）可减少白天或夜晚的磨牙，使颌骨肌肉得以放松和恢复。同时也能防止夜磨牙时产生额外的压力对牙齿的损害。

　　口腔医生也给病人作理疗，包括超声波治疗、肌电生物反馈扫描、药物喷雾、肌肉伸张锻炼或按摩。经皮电刺激神经也有帮助。有时，肌电扫描生物反馈技术强化处理，常会有明显改善。

　　也可用药物治疗。例如，肌肉松弛剂可以使肌肉放松和减轻疼痛，特别适合病人在等候夹板制作过程时。但是，药物不可能根治，一般不给老年人使用。药物使用不超过一个月。止痛药，如非类固醇抗炎药（阿司匹林等）也能缓解肌痛。医生应避免给麻醉药，因其具有成隐性。对那些因肌肉痛而不能很好入睡的人，给予安眠药也是有益的。
咀嚼肌痛和肌紧张的物理治疗

　　超声波治疗是将热从深部传送到疼痛区的一种方法。当疼痛区被超声波变暖时，血管扩张，血流加快把引起肌肉疼痛堆积在体内的乳酸运走。
　　生物反馈肌电扫描可计量监测肌肉活动，病人尽量放松整个机体或特殊部位的肌肉，同时观察测量计数。用这种方法可以学会控制或放松特定部位的肌肉。
　　喷雾和肌肉伸张训练包括喷雾皮肤冷却剂在颊和颞部，使颌骨肌肉能够舒张。
　　摩擦按摩是将测试纸放在面颊和颞部进行摩擦以增加循环和乳酸排出速度。
　　经皮电刺激神经是使用一种能刺激神经纤维阻止疼痛传导的装置，由其产生的冲击波阻止能使病人感觉到的疼痛冲动的传导。

　　- 关节内紊乱
　　
　　关节内紊乱时，关节内的关节盘位于正常位置前面。

　　不可复位的关节内紊乱，移位的关节盘不能再滑回正常的位置，而且颌骨的运动也被限制。比较常见的是可复位的关节内紊乱，只有在闭口时，关节盘位于正常位置之前。当开口时，颌骨向前方滑动，关节盘滑回正常位置，随开口运动产生出碎裂声或弹响。在闭口时，关节盘又向前滑，发出另一声响。

 

. 症状和诊断　　
　　
　　关节内紊乱唯一的症状是张口过大或颌骨侧向运动时，在关节处有一弹响声。20%以上关节内紊乱的病人只出现关节弹响。口腔医生可通过张闭口检查作出诊断。

. 治疗

　　出现咀嚼肌痛和颌骨运动障碍时，必须进行治疗。如果一个人在出现症状后，寻求正确的治疗，医生能够把关节盘推回正常位置。上述症状出现在三个月内，可使用夹板（垫）以阻止下颌骨向前。这种夹板可使支持韧带处于紧张状态，保持关节盘在正常位置。2～4个月后，医生再调整夹板使颌骨返回正常位置，关节盘也保持在该处。

　　口腔医生应指导这类病人避免大张口，例如打呵欠或咬厚的三明治。必须限制大张口的呵欠，必须把厚的食物切成小片和吃容易咀嚼的食物。

　　如果关节内紊乱用非手术方法不能治疗，可以施行关节盘矫形术，把它缝回原处。不过，需要这种手术者相当的少。

　　关节内紊乱病人常常有咀嚼肌疼痛和肌紧张。肌痛被治疗后，其余症状也会消失。口腔医生治疗咀嚼肌痛和肌紧张，远较治疗关节内紊乱要成功得多。

　　- 关 节 炎
　　
　　关节炎能够以影响其他关节的相同方式侵袭颞下颌关节。骨关节炎（关节变性疾病）是关节软骨变性的一种类型，在老年人最为常见。颞下颌关节的软骨，不如其他关节软骨那么坚固。因为骨关节炎主要发生在关节盘错位或穿孔时，所以病人在开闭口时感到关节处有摩擦感。骨关节炎严重时，下颌骨的顶部变平，而且也不能大张口。颌骨偏向患侧，病人也不可能将颌骨返回原处。即使不治疗，几年后大多数症状亦可以改善，很可能是由于关节盘后方的组织带变成瘢痕，其作用类似原来的关节盘。

　　风湿性关节炎侵袭颞下颌关节仅占关节炎的17%。当风湿性关节炎严重时，特别是年轻人，下颌骨的顶端可以发生变性和缩短。这种损害可突然导致上、下颌许多牙齿、甚至全部牙齿错误排列（错）。如果这种损害严重，下颌骨很可能与颅骨融合（强直），极大地限制开口。风湿性关节炎通常同时侵袭双侧颞下颌关节，而其他类型的颞颌关节疾病却很少同时累及双侧。

　　颞下颌关节炎也可由损伤造成，特别是引起关节内出血的损伤。这种类型的损伤，在颏部受撞击伤的儿童相当常见。

  . 治疗　 　
　　
　　患有颞下颌关节骨关节炎的病人，应尽可能使颌骨得到休息。如使用夹板或其他控制肌紧张的装置及服用止痛剂。无论治疗与否，这种疼痛可在6个月内消退。虽然开口运动不如以前那样，但是，颌骨运动一般能满足正常的活动要求。

　　风湿性颞下颌关节炎可以使用治疗其他风湿性关节炎的药物进行治疗，这些药物包括止痛剂，皮质类固醇，甲氨蝶呤和金化合物。保持关节活动和防止关节强直是相当重要的。达到这一目的的最好方式是在理疗科医生的指导下进行锻炼。为了减轻症状，特别是肌肉紧张，病人在夜间可戴夹板，不限制颌骨运动。如果关节强直使颌骨运动停滞，病人需要外科手术，或人造关节恢复颌骨运动。
　　- 关节强直
　　
　　关节强直是指由于骨与关节融合或关节周围韧带钙化，造成关节活动丧失。

　　典型的关节周围韧带钙化是无痛性的，但是张口度不到25mm。关节与骨的融合可引起疼痛和颌骨运动严重受到限制。偶尔，伸张锻炼有助于发生韧带钙化的病人，但是，有骨钙化或骨融合的病人常常需要外科手术以恢复关节活动。

　　- 关节运动亢进
　　
　　关节运动亢进（颌骨松弛）是指连接关节的韧带过分伸长而造成的结果。

　　关节运动亢进的人，关节可以向前全部滑出关节窝（脱位），引起疼痛和不能闭口。这种情况可以反复发生。在发生关节脱位时，复位者应该站在病人前面，将双手拇指放于下颌后牙的牙龈上，先向下压，再向后推。关节能返回原位。同时，复位者必须把拇指从牙齿咀嚼面上离开，因为颌骨关闭时具有相当大的压力。

　　预防措施包括避免张大口，使韧带可不承受过大的压力。因此，这种人应限制大张口的打呵欠和避免吃大的三明治以及进食需要张大口的食物。如果经常发生关节脱位，需要外科手术复位或缩短韧带使关节紧张。

　　- 关节发育畸形
　　
　　颞下颌关节在出生时出现异常是不常见的。有时，下颌骨的顶端未形成或者较正常的小，而另些时候，下颌骨顶端的生长较正常快或者其生长时间较正常长。这些异常能引起面部畸形，上下颌牙列排列不齐。只有外科手术方能矫正这些问题。


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