第 8７ 节 性身份和性心理障碍
性身份是正常人生经历的组成部分，在不同或是同一种文化背景之中，人们对正常性身份的行为和态度各不相同。例如，手淫曾一度被认为是性反常行为，并可引起精神疾病，而现在则认为是贯穿人一生的正常性活动。据估计，大约有97％以上男性和80％的女性发生过手淫行为。虽然手淫是一种正常现象，并被推荐为是一种"安全"的性活动，但由于别人的反对，手淫者会出现罪恶感和心理上的烦恼。手淫还会导致焦虑不安，甚至影响到与异性的性活动。
同样地，同性恋曾经被医学界认为是一种性变态，而现在则不再被认为是反常性行为了。同性恋目前已被广泛地认为是一种从儿童时期开始的性的取向。人群中同性恋的发生率目前还不清楚，据估计，大约有6％～10％的成人在其一生中只有单纯的同性性关系，而在青少年时期有同性性活动，在成年为异性定向的发生率则更高。
如同异性恋一样，发生同性恋的原因目前还不清楚，关于一个人性别取向的发生机制，目前还没有找到激素代谢、生物学或心理学上的理论依据。与异性恋者发现自己对异性相互吸引一样，同性恋者则发现自己与同性之间互相吸引。这种性别吸引力似乎是环境因素和生物学因素作用的结果，而不是主观上的选择，因而比较流行的"性偏好"这个词并不能代表性取向的意义。
大多数同性恋对其性别取向适应良好，虽然他们在社会上要遇到很多歧视和偏见。这种适应过程要经历很长时间，并伴有诸多心理上的烦恼，很多男女同性恋患者在其社会生活和工作环境中都会遭受到别人的不理解，这也增加了他们的痛苦。
有些同性恋和异性恋者在其一生中可能和很多性伴侣发生性关系，这种不专一的性行为常常缺乏亲密的情感基础，有些人可能因此去寻找专业咨询。性乱行为与某些传染疾病有关（如人类免疫缺陷病毒的感染或艾滋病、梅毒、淋病以及子宫颈癌）。
本病的特征是渴望转变为异性或坚信自己现在的性别是错误的。
性身份和性别之间的区别可以简单地概括如下：性别是一种生理上的男性或女性，而性身份是个体对自己性别的认同，即认为自己是男性化或女性化。性身份角色是主观的，是与文化背景相关的外在表现，而性别角色是与选择一个性伴侣相关的外在行为（同性的、异性的，抑或双性的）。对于大多数人来说，性身份（私下的内在地认为自己是男性或女性）与性别角色（如一个男性的感觉和行为像一个男性的样子）是完全一致的。
性别身份是在儿童早期形成（18～24个月），男孩知道自己是男性，女孩知道自己是女性，即使一个儿童的行为表现有时比较类似于异性，但具有正常性别身份的儿童仍不会把自己当作异性看待，而是把自己看成与自己生理性别一致。这就意味着喜欢踢足球和吹口哨的女孩，只要她认为自己是女性，就不存在性别身份障碍。同样地，一个喜欢洋娃娃和烹调而不爱好体育的男孩也不会有性别身份障碍，除非他不认为自己是男性或者对自己生理上的男性有不舒适之感。
虽然一个儿童被当作异性哺养会出现性别混乱，这种混乱在童年后期比较明显。但出生后其生殖器的男性或女性特征不明显的儿童，如果按照特定的性别哺养，亦不会出现性别身份障碍，即使其被哺养的性别与其染色体性别相反。
本病的特征是性别身份障碍。患者深信自己是生物性意外事故的牺牲品（发生于出身前），这种意外把自己残酷地禁锢在一个与其真正性别身份不相同的躯壳之中。大多数易性癖是男性，认为自己是女性身份而厌恶其外生殖器和男性特征，往往起病于儿童早期，易性癖发生于女性比较少见。
易性癖患者常常寻求心理上的支持。医生帮助患者，一方面可以通过性别转换，另一方面可以通过协助其处理让其不舒服的身体上的问题。另一些患者可能通过寻求性别重建和整形外科医生的帮助而改变自己的外表。有些患者对自己性身份的转变感到满意，这种改变可以不是经过手术而是通过在社会上像异性一样的穿戴、工作和生活。他们可以通过改变外表，或者服用激素治疗，或者获得变成了异性身份的证明，而不是非要经过昂贵和危险手术措施来易性。
然而，大多数易性癖倾向于心理咨询以及使用激素和生殖器手术的联合治疗。如果是男性患者，其性别转换可以通过使用女性激素（引起乳房生长和其他生理改变）和切除阴茎与睾丸及安装人工阴道而实现；如果是女性患者，其性别转换可以用手术切除乳房和内生殖器（卵巢和子宫），关闭阴道及安装人工阴茎。在女性转换成男性时，雄性激素（睾酮）的使用非常重要，并且要在手术前使用。用睾酮治疗后，患者可以出现面部长毛，噪音变得浑厚。
虽然易性癖患者经过性别重建手术之后不能生育，但他们对自己性关系往往比较满意，他们在手术之后具有获得性欲高潮的能力，有些人还是在手术后首次发现性快乐。但很少有患者进行性别重建手术仅仅是为了具备有异性的性功能。获得异性性身份的承认才是他们为了易性的主要动机。
性变态（异常的性吸引）是指偏离传统的正常性关系，是社会上不能令人接受的性欲倒错。
性变态的主要特征是患者在某些特定条件下反复出现强烈的性幻想或性行为，如涉及到某些物体（鞋、内衣、皮革或橡胶制品），或使自己或性伴侣出现疼痛或遭受折磨，或者与非志愿的人发生性交（如儿童、无助的人或者强奸）。本病一旦发生（常常开始于童年后期或接近青春期），往往会持续终生。
在成年人的性关系和性幻想中，存在某种程度偏常是比较常见的。当两个人愿意接受时，这种没有伤害的性行为偏常，可能是维持性爱和协调性关系的重要组成部分。如果出现极端，则可能是一种性变态或性心理障碍，它常常会严重影响性活动的柔情协调。在性关系中，性变态者的性伴侣会感觉自己像个物体或者对性变态者根本就不重要。
性变态的形式有恋物癖、异装癖、恋童癖、露阴癖、窥阴癖、受虐狂或施虐狂以及其他形式。大多数患者均是男性，许多人可以有一种以上的性变态形式。
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. 恋物癖
本病患者往往是通过非生命物品进行性活动（恋物），有时则偏好与人体相接触的一些东西。患者获得性刺激和性兴奋可以是通过穿另一个人的内衣，穿橡胶或皮革制品，或玩弄、摩擦及用鼻子闻某些物品，如高跟鞋等。他们可以不和所恋物品发生性行为。
. 异装癖
指男性喜欢穿女性服装，或女性喜欢穿男性衣服，后者比较少见。但本病与想改变性别或异性癖患者不同，异装通常不被认为是一种精神疾病，亦不影响与伴侣的性关系。异装癖只有在引起烦恼，造成功能缺陷，或出现"胆大妄为"的行为而可能导致受伤，失业或坐牢时，才被认为是精神疾病。患者异装不一定是为性刺激，可以是为了其他原因，如减轻焦虑，缓解紧张或者为了体验与男性相反的女性特征。
. 恋童癖
是指患者偏爱与年少的儿童进行性活动。在西方社会，恋童癖被认为是偏好与13岁以下的儿童进行性活动。诊断本病必须年满16岁以上，并且比受害儿童年龄至少大5岁。
虽然各个国家法律不一样，但均规定如果受害儿童小于16岁而患者已成人且大于18岁，则在法律上构成了强奸罪。而真正强奸案例则不符合恋童癖定义。
患者往往有严重的烦躁不安，即使没有发生真正的性活动，对儿童亦容易产生性幻想。有些患者仅对儿童产生性欲望，并且往往是对一定年龄阶段的儿童，而另一些患者对儿童和成人均可产生性幻想。本病在男女中均可发生，男孩和女孩均可能成为受害者。患者可能专门侵犯自己家里的儿童（乱伦），或者猎寻社区中的儿童，强迫与儿童进行性活动，并威胁儿童不要去揭发自己。
本病可以用心理治疗和药物治疗来改变性的驱动力。这种治疗必须是患者自愿的，或者在因犯罪被逮捕或被判刑之后进行。有些恋童癖的治疗可以取得一定效果，而另一些则治疗无效。禁闭即使持续很长时间亦不能改变患者异常的性欲望或性幻想。
. 露阴癖
患者（往往是男性）常出人意料地在陌生人面前暴露自己的生殖器。这样做可以产生性兴奋，露阴后往往还伴有手淫，而进一步的性活动几乎没有，因此露阴癖很少实施强奸。大多数患者均在40岁以前遭逮捕，虽然女性常常用性感的方式暴露自己的身体，但露阴癖在女性当中很少被认为是一种性心理障碍。
. 窥阴癖
患者在观察别人穿衣服、裸体或进行性活动时可以出现性兴奋。患者仅是通过"窥视"获得性的兴奋，与被观察者没有进一步的性活动。在男孩和成年男性人群中，存在一定程度的窥阴行为是比较常见的，社会上亦认为轻度的窥阴行为是正常的。而窥阴癖把患者这种窥阴活动当成偏好，并花费很多时间去寻找这种窥视机会。
本病多见于男性。虽然在异性恋妇女当中，有机会看男性裸体材料和裸体表演的人越来越多，但是"观看"不是秘密进行的（这是窥阴癖的主要标志），因而不构成窥阴癖。
. 性施虐狂和受虐狂
性受虐狂是指通过使自己躯体受到伤害和遭受威胁或被虐待，以期获得性兴奋；而性施虐狂正好相反，是指对性伴侣施以躯体上或心理上的痛苦和折磨，以此为刺激而获得性兴奋。在健康性关系中亦比较常见某种程度的性施虐和性受虐，性伴侣相互之间能够良好地适应这种性行为。例如在性活动中用丝手绢进行刺激性捆绑和对性伴侣轻度打击，这些情况在志愿的性伴侣中比较常见，而不认为是性受虐或施虐狂。
极端的性受虐和施虐狂均可产生生理上和心理上的痛苦，甚至死亡。受虐狂患者在性活动中要求性伴侣对其进行真正的而不是刺激性的羞辱、击打或其他攻击性行为。这种变异的性活动可能导致窒息，或者产生部分呼吸梗塞或窒息（由性伴侣或者自己用绳索绞勒自己颈脖）。有些患者通过在性欲高潮时使脑部供氧减少而增加性欲的释放和快乐，但这种行为有时会造成死亡。
性施虐狂亦可以仅存在性幻想之中。有些施虐者诱惑那些没有心理准备的性伴侣进入性活动，性伴侣不同意这种性行为就对其进行强奸。另一些性施虐者则通过个人广告或其他途径特意寻找性受虐狂，在受虐狂愿意的情况下发泄自己的施虐欲望。在整个施虐过程中患者性的想象是非常重要的，施虐者可能会对性伴侣进行仔细的捆绑或者使其窒息。在极端情况下，施虐者可能对性伴侣进行拷打、砍伤、撕打、使用电休克或者杀害。
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