第 ８５ 节 自杀行为
　　
　　自杀行为包括自杀姿态、自杀企图和自杀成功。不大可能导致死亡的自杀和行动被称为自杀姿态。想结束生命的自杀行为则称为自杀企图。有些企图自杀的人因被发现及时而获救，而另一些企图自杀的人并不是非常想死，他们没有自杀死亡，是因为内心存在强烈的生存欲望，想通过自杀的方式获得同情和帮助。成功的自杀常常导致死亡。所有的自杀意念和行为，无论是自杀姿态或自杀企图，都必须给予足够的重视。

　　自毁行为可以是直接的亦可以是间接的，自杀姿态、自杀企图和自杀成功均是直接的自毁行为。间接的自毁行为是多次重复一些危险活动，而没有故意的自杀企图。间接自毁行为包括过度饮酒和药物滥用、嗜烟、进食过量、忽视健康、自残、鲁莽驶车和犯罪行为。存在间接自毁行为的人据说有想死的念头，但常常可能是许多其他因素造成的。

　　流行病学

自杀死亡的高危因素

个人和社会因素
　　男性
　　60岁以上
　　既往有自杀企图
　　家族的心境障碍和自杀史
　　近期出现离别、离婚或丧偶
　　社会隔离，而亲友又持非同情态度（实际上存在或想象中存在）
　　个人有特别意义的纪念日，如亲人死亡后的周年纪念
　　失业或经济困境，特别是经济状况急剧下降时
　　酒精或药物滥用
　　有详细的自杀计划，而又采取预防被别人发现的措施
　　近期发生令人丢脸的事件

精神和躯体因素
　　抑郁症（尤其是躁狂抑郁性疾病）
　　激越、烦躁不安和焦虑
　　自罪、自卑和绝望
　　自我贬低或自我责备
　　冲动、敌意性人格
　　怀疑自己患有癌症、心脏病或其他严重疾病的妄想观点
　　幻听，内容是命令其自杀
　　患有慢性的、疼痛性的或致残的躯体疾病，尤其是过去身体是完全健康的人
　　服用某些药物，如利血平常可致严重抑郁
　　自杀的统计数据主要是来自于死亡登记和调查报告，因而实际的死亡率可能要高得多，即使如此，自杀仍是前十位死亡原因之一。自杀死亡大约占大学生死亡人群的30％，占25～34岁死亡人群的10％，是青少年死亡的第二位因素。但是，自杀死亡人群中约70％年龄超过40岁，60岁以上尤其是男性，自杀率明显上升，城区的自杀率显著高于农村。

　　相反，企图自杀最常见于中年，尤其是在未婚青少年女性和30多岁的未婚男性人群中比较常见。女性企图自杀发生率高于男性3倍，而自杀成功率男性是女性的4倍。

　　已婚男性和女性的企图自杀和成功自杀率要明显少于独自居住的独身、离婚、丧偶的男性和女性人群。有自杀家族史的人群自杀率较高。近年来，黑人的自杀率有所上升，但与白种人相比仍较低，黑人妇女的自杀率也在增加，但其总体自杀率很低。在美国黑人中，近年来自杀率明显上升。在某些部落，尤其是青年男性，其自杀率是一般人群的5倍。

　　很多自杀发生在监狱，尤其是在从未有暴力犯罪的青年囚犯中，他们常常是在囚禁的第一周内通过上吊自杀。集体自杀中，无论是多人或仅是两个人（如一对爱人或配偶）自杀，均反映了自杀者存在着对另一个人或一些人的极度认同感。集体自杀常发生于具有强烈激情或狂热宗教场所，自杀者内心的自我保护欲望被这种狂热压制了。

　　律师、医生和军人的自杀率明显高于普通人群（尤其是女医生）。医生最常用的自杀方式是大量服药，也许是因为他们获得药物方便，并知道怎样应用致死剂量。

　　在大多数宗教团体中很少发生自杀（尤其是罗马天主教），教徒们常从其信仰中获得支持，和社会联系密切，从而避免发生自毁行为，并且宗教信仰是禁止教徒自杀的。但宗教皈依和坚定的信仰并不能阻止由于挫折、愤怒和失望尤其是伴有自罪感和无望感造成的非事先预谋的自杀。


　　大约占1/6的自杀死亡者遗留有自杀笔记，其中常提到自杀者的人际关系和与自杀有关的生活事件。老年人的自杀遗言常提到其死后的事情，年轻人的自杀遗言常表现出气愤或报复性心理。企图自杀而未死亡的自杀者，通过其自杀笔记可以发现其自杀企图早已存在，因此这些人反复实行自杀的危险就非常大。
  . 病因

　　自杀行为常常是由于多种因素的交互作用而致。

　　精神障碍--原发性抑郁和药物滥用
　　社会因素--失望、丧失和缺乏社会支持
　　人格障碍--冲动性或攻击性人格障碍
　　不可医治的躯体疾病

　　大约有50％以上有自杀企图的人均存在抑郁。婚姻问题、无止境的或不幸的感情纠纷，或近期居丧，（尤其在老年人当中）均可导致抑郁。某些突发事件，如重要关系的破裂，常常预示着最后一线希望的破灭。伴有躯体疾病的抑郁症易导致自杀企图，躯体残疾尤其是慢性和疼痛性的亦易致自杀。因严重的慢性和疼痛性疾病而自杀，在老年人群中大约占20％左右。

　　自杀常常是自毁行为的最终结局，自毁行为比较常见于那些在儿童时期有创伤性经历的人，特别是在童年期遭受虐待或鄙视，以及生活在痛苦的单亲家庭中。也许这些人很难获得别人的帮助或与别人维持良好的关系。自杀企图常见于那些受打骂的妻子当中，她们在童年时亦常常遭到凌辱。

　　饮酒由于加重抑郁和破坏自控能力从而使自杀危险增加。在企图自杀者当中，约有1/2的人在出现自杀意念时已有酒精中毒。酒精中毒本身，尤其是狂饮者，在戒断时常出现强烈的痛悔感。在没有喝醉时，酒精是自杀的诱发因素。

　　在严重而短暂的抑郁心境波动过程中，可以出现暴力性自伤行为。药物或多种疾病均可引起心境波动，有抑郁心境波动者常常处于半清醒状态，之后对自己的自杀意念只有模糊的记忆。癫痫病人，特别是患有颞叶癫痫病人可以出现强烈而短暂的抑郁发作，再加上他们因罹病而很方便地得到药物，因此其自杀风险比普通人群高。

　　除了抑郁症，其他精神疾病患者的自杀风险亦明显增多，例如精神分裂症患者，尤其是在伴有抑郁时（是精神分裂症病人比较常见的问题）（参见精神分裂症一节）。精神分裂症患者选择自杀的方式稀奇古怪，常常具有暴力性，他们的自杀企图多数均能实现，自杀常发生在疾病早期，亦可以是罹患精神分裂症的最早特征。

　　人格障碍患者也易出现自杀企图，特别是那些情感不成熟的人，他们对挫折的耐受性差，对刺激的应付常鲁莽地采取暴力性或攻击性措施。这些人可能是过度饮酒、药物滥用者或从事犯罪活动。原有关系的破裂和在建立新的人际关系或生活方式时存在压力，不可避免地对个体产生应激，这些应激可以诱发自杀行为。产生自杀企图的另一重要因素是赌博活动，赌徒常常想用意外的结果来决定自己的命运。有些不安分的人喜欢从冒险活动寻找快乐，而这些冒险活动易导致意外死亡，如鲁莽驾驶或从事危险的体育活动。　

. 自杀方式

　　自杀者选用的自杀方式主要取决于可利用的工具和其文化背景，它同时亦反映了自杀者的自杀动机和强烈程度，因为有些自杀方式，如跳楼几乎没有活下来的可能性，而另一些自杀方式如过量服药，则被获救的可能性较大。但自杀者选择非致命的自杀方式并不能说明其自杀动机不强烈。

　　在企图自杀的人当中，过量服药是最常用的方法。由于医生不再像过去那样常使用巴比妥类药，因该类药物过量致死的案例已明显减少，但因其他精神药物中抗抑郁药物过量致死的人正逐渐增多。阿司匹林过量致死的病例已从过去的20％下降到10％，在企图自杀者中，约20％的人使用两种或多种自杀方法，或合并使用过量药物，这使死亡风险明显增加。

　　在美国自杀死亡的人中，枪击自杀是最常用的自杀方式，尤其是在男孩和成年男性中比较多见。女性自杀者多采用非暴力方式，例如服毒（或过量服药）和溺水，虽然近年来女性采用枪击的自杀方式有所增加。在那些企图自杀而未死的人中，暴力性自杀方式如枪击或上吊比较少见，因为这些自杀方式常常会直接导致死亡。

　　自杀的同时常常包括对他人的攻击行为，比较常见的是在谋杀后再自杀，以及暴力犯罪者在服刑期间有很高的自杀风险。

自杀的干预：危机热线

　　一个人想要自杀即处于危急状态。遍布各地的自杀预防中心，可为那些绝望者提供24小时热线服务。自杀预防中心的工作人员常由那些经过训练的志愿者组成。
　　一个有可能要进行自杀的人打通热线后，志愿者就与他建立联系，了解他的身份（例如重复叫他的名字）。志愿者可以针对给他造成危机的问题提出一些建设性帮助，鼓励他采用积极的态度去解决问题；志愿者还提醒他，让他想到他的家人和朋友需要照料和帮助；最后，志愿者还可以利用一些急诊措施，使想自杀的人直接得到专业人员的帮助。
　　有时，自杀者打通热线后，说他已经开始了自杀行动（如服用了过量药物，打开了煤气开关）或正在进行自杀，这时志愿者要设法让他说出自己的住址，如果自杀者拒绝说出住址，那么另一个志愿者就要立即与警察局联系，追踪打进的电话来自何处。并组织人员去抢救，与自杀者电话交谈不能挂断，直至警察人员赶到现场。
. 预防

　　任何自杀活动或威胁都必须给予足够的重视，因为有20％企图自杀的人在一年内会重复发生自杀，所有作出自杀姿态的人或企图自杀的人，都必须给予处理。大约有10％的企图自杀是致命的。

　　即使是对亲近的亲人、朋友和同事，自杀或企图自杀有时发生得非常突然，令人惊讶。但大部分自杀事件发生之前都显现出一些预兆，因为多数自杀者均患有抑郁，正确的诊断和处理，是对自杀进行有效干预的重要环节。但是在治疗抑郁症的初始阶段，病人的自杀风险实际上是在增加，因为表面上病人变得主动和活跃，其实仍然处于抑郁状态。
　　为了预防企图自杀者以后再产生自杀企图，对其给予精神上和生活上的关心极为重要。由于很多自杀者以前均曾有企图自杀的历史，因而对有自杀念头的人要立刻进行心理评估，通过心理评估帮助医生了解病人存在的问题，从而合理安排治疗计划和措施。

. 企图自杀的处理

　　许多企图自杀者都是处于半昏迷状态住进了医院的急诊室，如果了解了自杀者服用了过量药物或毒物，医生必须采取下列措施：
　　通过阻止吸收和促进排泄，尽可能从自杀者体内清除药物和毒物。
　　监测生命体征和积极对症处理，维持正常生理功能。
　　如果能确定自杀者服用的药物种类，并有拮抗剂，则给予拮抗药物治疗。

　　虽然大多数自杀者在创伤得到处理后，其躯体情况恢复正常时就可以出院，但他们要转到精神科住院，以便进一步得到专科的诊断和处理。在精神科就诊时，自杀者大多否认存在任何心理问题。事实上，在导致自杀的严重抑郁发作之后，可以出现短暂的心境好转，因此，在初次自杀发生之后，很少又立刻出现再次自杀。但除非其心理问题得到解决，否则以后再发生企图自杀的可能性很大。

　　不同的自杀者，其需要住院时间长短和接受处理的措施各不相同。罹患有严重精神疾病的人往往要住进精神科病房，以便接受连续的监护，直至其心理问题能够解决或已能够良好地处理这些危机。住院监护可以是非自愿的，它违背了本人的意愿，但自杀者对自己或是他人都构成威胁时，不得不采取强制性措施。

. 自杀的影响

　　自杀死亡对相关的人员均会产生巨大的影响，自杀者的家庭、朋友乃至医生都因为没有阻止其自杀，而觉得自罪、羞惭和自我责备，他们也可能对自杀者感到愤怒。最后，他们会认识到他们不可能周知详情，他们对自杀者的帮助也是有限的，在大多数情况下，自杀是很难预防的。

　　企图自杀亦会产生类似的影响，但自杀者的亲友可以通过对自杀者的求助作出适当的反应，从而减轻自己的自责感。

 
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