第 84 节 抑郁症和躁狂症
　　
　　抑郁症和躁狂症（双相情感性精神障碍）代表着心境障碍的重要两极。心境障碍是一种情感紊乱的精神疾病，包括长时期过度的抑郁和欣快（躁狂）。心境障碍也叫情感性精神障碍。

　　悲伤和欢乐是日常生活正常经历的一部分，很难与心境障碍的抑郁和躁狂相区别。悲伤是对损伤、挫败、失望、创伤或灾难的自然反应。悲伤是一种有益的心理防御，使个体从令人恼怒和不愉快的境遇中摆脱出来，从而促进康复。

　　悲伤或居丧是一种对损失或分离的最常见的正常反应，如亲人死亡、离婚、失恋等。居丧或失落一般不会引起持续性的并导致社会功能障碍的严重抑郁，除非个体本来就有罹患心境障碍的素质。

　　成功和获得成就在正常情况下可产生欣快的感觉。然而，欣快有时能够用来对抗抑郁和丧失的痛苦。即将死亡的人在临终前有时会出现短暂的欣快和烦躁不安，有些刚刚经受痛苦的人可以出现欣快而不是悲伤的反应，对于那些易罹患心境障碍的人，这些表现可能就是躁狂的前兆。

　　估计有25％～30％的人，在其一生中会经历某种形式的情绪障碍，但大约只有10％的人病情比较严重，需要治疗。其中约1/3是持续时间很长的慢性抑郁，另外的大多数则是反复的发作性抑郁，慢性和发作性抑郁被称为单相情感障碍。大约近2％的人罹患躁狂抑郁症或双相情感障碍，抑郁相和躁狂相交替出现（不太严重的躁狂相则称为轻躁狂）。
　　- 抑 郁 症

　　抑郁是一种极度悲伤的感觉，可以出现在丧失或其他悲伤事件之后，与对实际情况的反应不相符，持续时间很长。

　　除了焦虑症外，抑郁症是最常见的精神疾病。在因为躯体疾病看医生的病人当中，估计有10％的人实际上是抑郁的问题。抑郁症通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁。在20世纪后半叶出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有较多的药物滥用。

　　典型的抑郁发作常持续6～9个月，约15％～20％的人则持续2年以上，抑郁在一生中可以出现多次发作。

  . 病因
　　
　　抑郁症的病因目前还不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁，如家族倾向性（遗传因素）、某些药物副反应、内向性人格，尤其是在遭受失落时很易罹患本病。即使没有任何明显或有意义的生活应激，抑郁症亦可发生或加重。

　　女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理学研究提示，女性对灾难的反应往往是转向内心进行自我责备。相反，男性对灾难常采取否认的态度，而使自己投入实际行动。在生物学病因方面，最相关的一个致病因素可能是激素的代谢。有些妇女在月经前（经前期紧张）和分娩后（产后抑郁），易出现抑郁。激素水平的改变亦可以对心境产生明显短暂的影响。甲状腺功能异常，在女性中比较常见，也可能是一个致病因素。

　　由创伤性生活事件所产生的抑郁，如亲人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或纪念日出现短暂的抑郁（假日性抑郁），如亲人去世周年祭等。没有明显预期生活事件出现的抑郁，叫作内源性抑郁，这种差别不太重要，因为治疗方法和疗效均差不多。

　　很多躯体疾病或功能障碍可以导致抑郁。躯体疾病产生抑郁可以是直接的（如甲状腺疾病可以影响激素代谢，从而导致抑郁），也可以是间接的（如类风湿性关节炎，可以出现疼痛和残疾，再导致抑郁）。某些躯体疾病产生的抑郁，往往既有直接又有间接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起发病并破坏大脑时，可以直接产生抑郁；由于该病对人的生活产生多方面负性影响，因而也可以间接导致抑郁。

产生抑郁的常见躯体疾病

药物副反应
苯丙胺（戒断时）
抗精神病药
β阻滞剂
西咪替汀
避孕药（口服）
环丝氨酸
消炎痛
水银
甲基多巴
利血平
铊化合物
长春花碱
长春新碱

感染
获得性免疫缺陷综合征
单核细胞增多症
梅毒（晚期）
结核病
病毒性肝炎
病毒性肺炎

癌症
腹部肿瘤（卵巢癌，结肠癌）全身转移癌 		内分泌疾病
艾迪生综合征
库欣综合征
甲状旁腺激素水平增高
甲状腺激素水平升高或降低垂体激素水平降低（垂体功能减退）

结缔组织病
类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮

神经系统疾病
颅内肿瘤
颅脑损伤
多发性硬化
帕金森病
睡眠呼吸暂停综合征
脑卒中
颞叶癫痫

营养代谢疾病
糙皮病（维生素B6缺乏症）
恶性贫血（维生素B12缺乏）

 


　　各种各样的医疗用药，尤其值得注意的是降血压药，可以引起抑郁。在库欣综合征中，皮质类固醇激素产生过多，可以引起抑郁，而作为外源性处方用药，皮质类固醇激素可以产生欣快，其机制目前不甚了解。

　　多种精神疾病同时可以诱发抑郁，如某些焦虑性障碍、酒精依赖或其他药物滥用、精神分裂症以及痴呆的早期等。

. 症状

　　常经过几天或几周逐渐起病。处于抑郁状态的人往往表现行动缓慢、表情悲伤或烦躁不安及焦虑等。如果患者表现退缩、少语、不进餐、睡眠减少，则称为"植物性抑郁"（Vegetative depression）；如果另外还有焦虑不安，如不停地扭手和说话，则称为激越性抑郁。

　　很多患者缺乏正常的情感反应（如悲伤、欢乐和喜悦等）。在他们眼里，整个世界缺乏色彩，没有活力，死寂一片。患者的思维、言语和动作明显减少，很少有主动的活动，内心充满强烈的自责自罪和自我贬低的感觉，注意力集中困难。患者常常优柔寡断和离群孤独，觉得生活无助和无望，反复想到死亡和自杀。

　　多数患者存在睡眠困难（包括入睡和觉醒），尤其在早晨较为明显。性欲和愉悦感缺乏比较常见。食欲降低和体重减轻可导致消瘦，在女性可致绝经。如果是轻度抑郁，可以出现进食过量和体重增加，

　　大约20％患者，症状表现轻微，但持续时间较长，可达数十年。本病的一个亚型--恶劣心境，往往在早年起病，并伴有明显的人格改变，主要表现有忧郁、悲观、缺乏幽默或不喜言笑；以及被动、冷漠、内向、多疑、好指责别人；或不断地抱怨、自我批评和自我责备；患者常考虑自己的缺陷、失败和不良生活事件，有时可以对自己的失败产生病态的欢悦。

　　有些患者主诉自己有躯体疾病，如各种不适和疼痛，或者担心发生不幸和自己发疯。另有一些患者认为自己得了不可救治或让人丢丑的疾病，如癌症或性传染病。认为已把病传染给别人了。

　　大约有15％的患者抑郁比较严重，可以出现妄想（病态的信念）或幻觉，看见或听见不存在的东西；认为自己犯下了不可饶恕的罪恶，听见有声音控诉自己的不良行为或谴责自己，让自己去死。有个别患者幻想自己看见了棺材或已去世的亲人。由于缺乏安全感和无价值感，患者认为自己已被监视和迫害。这种伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁症。

　　自杀念头是一种最严重的抑郁症状，很多患者想结束自己生命或觉得自己无价值应该去死。大约有15％的严重病例会出现自杀行为，病人一旦出现自杀计划就说明情况危急，必须送进医院治疗，并要在医护人员的严密监护下，直至通过有效治疗，降低自杀的风险（见第85节）。

. 诊断

　　根据症状和体征，医生可以确定本病的诊断，既往抑郁症史和家族史，对诊断的成立亦有帮助。

　　有些标准化评定量表可对抑郁的严重程度进行评估，如汉密尔顿抑郁量表，是通过交谈进行评定，另一种是贝克抑郁调查表，是一种自我评定量表。

　　实验室检查（如血液检查）有助于临床医生了解病因，尤其在女性病人中，激素代谢异常往往是导致抑郁的因素之一。

　　对于较难作出诊断的病例，医生可通过其他检查来确定诊断。例如，由于睡眠障碍是一个比较突出的症状，医生可以通过睡眠脑电图来测量快眼动睡眠时间（发生梦幻的睡眠相）的改变，正常人一般为90分钟左右，而抑郁症病人通常不足70分钟。

. 预后和治疗

　　本病如果不经治疗可能要持续6个月以上，虽然很多人可留有轻微症状，但社会功能基本能够恢复正常。大多数病人会出现反复发作，平均一生中要发作4～5次。

　　本病目前常采取非住院治疗，但有些病人必须住院治疗，尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为，或因为体重减轻而身体明显虚弱，或由于严重激越而有可能产生心脏问题的人。

　　目前，本病以药物治疗为主，其他还有心理治疗和电抽搐治疗，有时可考虑联合使用这些治疗方法。

. 药物治疗

　　有几种抗抑郁药可供选择，如三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂和精神兴奋剂等，但这些药物必须服用数周后才可能显效。大约65％的病人经药物治疗可以取得明显效果。

　　各种抗抑郁药的副反应随药物种类不同而不同。三环类抗抑郁药可导致镇静和体重增加，同时还可出现心动过速、直立性低血压、视物模糊、口干、意识障碍、便秘、排尿困难和射精延迟。这些副反应均是抗胆碱能作用，在老年患者当中尤为明显（见第9节）。

　　和三环类抗抑郁药类似的抗抑郁药也有其他一些副反应，如万拉法星（Venlafaxin）可轻度升高血压，氯哌三唑酮可致阴茎勃起疼痛（阴茎异常勃起），马普替林和丁螺环酮增量过快可致抽搐，但丁螺环酮不产生镇静作用，不影响性功能，常应用于抑郁和思维迟缓的病人。

抗抑郁药的分类

　　三环类及其类似的抗抑郁药
　　阿米替林
　　阿莫沙平
　　丁螺环酮
　　氯丙咪嗪
　　去甲丙咪嗪
　　多塞平
　　丙咪嗪
　　马普替林
　　奈法唑酮
　　去甲替林
　　普罗替林
　　氯哌三唑酮
　　三甲咪嗪
　　万拉法星

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
　　氟西汀
　　氟伏沙明
　　帕罗西汀
　　舍曲林

　　单胺氧化酶抑制剂
　　异卡波肼
　　优降宁
　　苯乙肼
　　反苯环丙胺

　　精神兴奋药
　　右旋苯异丙胺
　　哌甲酯
　　由于比三环类抗抑郁药副作用小，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的使用是抑郁症治疗上的一大进步。SSRI对合并有躯体疾病的抑郁症也是十分安全的。虽然该类药物可引起恶心、腹泻和头痛，但继续用药副反应可以减轻甚至消失，因而医生在治疗本病时常首选SSRI。该药尤其对恶劣心境有治疗作用，需要长期使用。另外，SSRI对强迫症、惊恐障碍、社交恐怖症和贪食症（一种进食障碍）也十分有效，这些疾病常与抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往会导致性功能异常。

　　单胺氧化酶抑制剂（MADI）是另一类抗抑郁药，服用MADI的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和饮料，包括散装啤酒、红酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟烂食物、放久的乳酪、扁豆、发酵的汤料（酵制乳品）和酱油等。同时必须避免使用去甲麻黄碱和美沙芬，以及可以在药店购买的止咳药和抗感冒药，它们均含有上述两种药物成分，可以促进肾上腺素释放，导致血压急剧升高。另外服用MADI者还应避免服用三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和哌替啶（镇痛药）。

　　服用MADI的人必须接受医生的指导，随身携带解毒药，如氯丙嗪或心痛定，如果出现严重的跳动性头痛，应立即服用解毒剂，并到附近医院的急诊科就医。由于采取饮食控制和必要的预防措施存在一定困难，因而MADI在临床上已很少应用，除非病人对
其他抗抑郁药治疗完全无效。

　　精神兴奋剂如哌甲酯，可以用来治疗孤独退缩、行动缓慢和感觉疲劳的抑郁症。对其他所有种类抗抑郁药治疗无效的患者，亦可使用该药，但精神兴奋剂滥用会带来较大危险。精神兴奋剂因起效快且能刺激食欲，因而有时可以用来治疗手术后或伴有慢性疾病的老年抑郁症病人。

. 心理治疗

　　心理治疗和抗抑郁药的联合应用，可以提高治疗效果（见第80节）。个体心理治疗有助于患者恢复以前的社会功能，适应日常的生活压力，巩固药物治疗的效果；通过人际关系治疗，患者可以获得支持和指导，从而良好地适应生活环境的改变；认知治疗有助于改变患者的失望和负性思维。对于轻型抑郁，心理治疗和药物治疗的疗效差不多。

. 电休克治疗

　　电休克治疗（ECT）常用来治疗重型抑郁，尤其是伴有精神病症状、存在自杀企图或拒绝进食的患者。不像抗抑郁药需要服用数周才能发挥作用，电休克疗法效果明显，起效快，因而可以及时挽救患者的生命。

　　在电休克治疗中，把电极置于头部，让电流通过颅内导致抽搐发作，这种抽搐可以缓解抑郁症，其作用机制目前仍不清楚。通常一个疗程5～7次，隔天1次。由于电流可引起肌肉收缩和疼痛，因而在治疗过程中患者需要接受全麻。电休克治疗可以引起短暂的记忆缺失（很少是持久性的）。
　　- 躁 狂 症

　　本病的特征是活动增多以及与现实明显不相称的强烈欣快感，轻躁狂则是一种轻型形式。

　　虽然抑郁症可以不伴有躁狂发作（单相情感障碍），但躁狂症常常是躁狂抑郁症的一部分（双相情感障碍）。很少有人仅患有躁狂，而没有轻度或短暂的抑郁发作。躁狂和轻躁狂不如抑郁常见，也不易识别，因为强烈和持续的悲伤会使人主动去求助医生，而欣快患者很少主动去医院治疗，躁狂患者不能认识自己精神和行为上的异常。对于既往无抑郁发作而初次出现躁狂的患者，医生必须排除患有躯体疾病的可能性。

  . 症状和诊断
　
　　本病可在数天内急性起病。在初发阶段，患者自我感觉良好，显得比平时聪明、年轻而精力充沛。

　　躁狂患者常常表现出欣快，但有时会出现烦躁不安、易激惹或对人抱有敌意。坚信自己非常优秀、对疾病缺乏自知力、活动能力过强，使得他们遇事缺少耐心，喜打抱不平和好管闲事。思维增快（又称意念飘忽），注意力易分散，可随境转移。患者可对自己的财富、能力、发明或其他才能产生病态的信念，可出现短暂的妄想，如坚信自己是万能的上帝等。

　　患者可坚信自己受到别人帮助或迫害，或者出现幻觉，看见或听见实际上不存在的东西，睡眠减少，可以不知疲倦地从事各种缺乏理性的活动（如冒险经商、赌博或性行为放荡），不能认识到这些活动对社会的危害性。严重病例，精神和行为极度兴奋而没有协调性（被称为谵妄性躁狂），这时需要立即进行治疗，否则会导致躯体衰竭而死亡。即使不太严重的病例，亦需要住院治疗，这样可使病人及其家庭免遭经商失败并保护病人性行为健康。

　　根据临床表现可以诊断本病，躁狂患者的症状易被发现，但患者本人竭力否认有病，医生通常不得不从家属中进一步了解病史，躁狂量表的作用有限，不像抑郁量表使用广泛。

引起躁狂的躯体疾病

药物副作用
　　苯丙胺
　　抗抑郁药（大部分）
　　溴隐停
　　可卡因
　　皮质类固醇
　　左旋多巴
　　哌甲酯

感染性疾病
　　艾滋病
　　脑炎
　　流行性感冒
　　梅毒（晚期）

内分泌疾病
　　甲状腺功能亢进

结缔组织疾病
　　系统性红斑狼疮

神经系统疾病
　　脑瘤
　　头部损伤
　　亨廷顿舞蹈病
　　多发性硬化
　　脑卒中
　　小舞蹈病
　　颞叶癫痫

. 治疗

　　躁狂发作即使未经治疗亦比抑郁发作好转得快，其病程一般较短，持续数周至数月。由于专业人员和公众均把躁狂症当作急诊处理，因而医生常常安排病人住院治疗。
躁狂症的表现

心境
欣快、不安或对他人充满敌意
缺乏稳定性

其他精神症状
自夸，自大，沾沾自喜
思维奔逸，音联，注意力易分散
兴趣增加，好与人交往（由于患者的行为具有侵犯性和对他人形成干涉，因而使其与他人关系疏远），乱买东西，性行为轻率，缺乏理性的商业投资等

 

精神病性症状
异常有能力的夸大妄想
异常精力和体力妄想
财富、贵族祖先或其他身份夸大妄想
幻听或幻视
偏执状态

躯体症状
活动明显增多
由于活动增多和不注意营养而可能导致体重下降
睡眠需要减少
性欲望增加


　　锂盐可以缓解躁狂症状，但需经4～6天才会发挥效应，因而须同时选用起效快的药物，如氟哌啶醇可以用来控制躁狂症的思维活跃和行为增多。但氟哌啶醇会导致肌肉强直和异常运动等副反应，应与小剂量的苯二氮类药如罗拉西泮或氯硝西泮联合应用，既可以加强氟哌啶醇的抗躁狂效应，又会减轻其不良副反应。
　　- 躁狂抑郁性疾病

　　躁狂抑郁性疾病又称双相情感障碍，其特点是抑郁相与躁狂相交替出现，或抑郁相之间出现轻度兴奋状态。

　　本病的受罹人群近2％，该病被认为具有遗传倾向，但确切的遗传机制尚不清楚。本病在男女中发病率几乎相等，常起病于青少年、二十多岁或三十多岁。

  . 症状和诊断 　　　
　　
　　本病常以抑郁发作开始，然后在整个病程中至少出现一次躁狂发作，抑郁发作往往要持续3～6个月。本病的最严重形式称为双相Ⅰ型情感障碍，以抑郁与严重躁狂交替出现为主；本病的轻度形式称为双相Ⅱ型情感障碍，以短暂抑郁与轻躁狂交替出现为主。双相Ⅱ型情感障碍的症状发作往往具有季节性，如在秋季和冬季易出现抑郁，而在春季和夏季易出现短暂躁狂。

　　躁狂抑郁性疾病的一种较轻状态则称为循环性障碍，其躁狂和抑郁均不十分严重，往往仅持续数天，发作间歇比较有规律。虽然循环性障碍严重时可发展为躁狂抑郁性疾病，但大多数循环性障碍患者很少出现严重的抑郁或躁狂。患有循环性障碍有助于一个人在商业、政治、事业和艺术活动方面取得成功，但它往往会导致患者工作效率和学习成绩不稳定，频繁地搬家，反复地恋爱失败或婚姻破裂，以及酗酒和吸毒等。大约1/3的患者可以出现心境障碍，需要接受治疗。

　　根据典型的症状表现可以对本病作出诊断，医生可以判断病人是处于躁狂状态还是处于抑郁状态，从而选择适宜的治疗措施。约有1/3的双相障碍患者可以同时出现躁狂（或轻躁狂）和抑郁症状，这种情况称为混和型双相状态。

. 预后和治疗

　　本病易于复发，症状发作可以从抑郁转向躁狂，也可以反过来，而中间没有正常的间歇期。有些病人抑郁和躁狂交替转换较快，大约15％的患者，特别是女性患者，一年中可以有4次以上的发作。双相快速转换的病人治疗起来比较困难。

　　对本病的躁狂或轻躁狂发作，其治疗措施与治疗急性躁狂相同，而抑郁发作的治疗可以与治疗抑郁症类似。但大多数抗抑郁药均可以诱发抑郁转向躁狂或轻躁狂，有时还可以引起双相的快速转换，因而抗抑郁药必须短期使用，其效果必须进行监测，一旦出现躁狂或轻躁狂的症状，必须立即停药。很少引起心境快速转相的药物有布普品和单胺氯化酶抑制剂。一般来说，对于大多数双相障碍患者，均要给予心境稳定剂治疗，如锂盐或抗痉挛药。

　　锂盐对正常心境几乎没有影响，但对70％的双相障碍患者，锂盐可以减轻心境的起伏不定。医生在使用锂盐时必须对血锂浓度进行监测。锂盐的副反应可能有震颤、肌肉抽搐、恶心、呕吐、腹泻、口渴、尿频和体重增加。锂盐会使痤疮或牛皮癣加重，导致血甲状腺素水平下降，血锂增高会引起持续性头痛、精神错乱、嗜睡、抽搐和心律失常，这些副反应常见于老年人。怀孕妇女则须禁用锂盐，因为锂盐有可能导致胎儿心脏畸形，虽然并不是很多见。

　　在过去几年内已出现了一些新的药物，如抗痉挛药卡马西平和双丙戊酸（丙戊酸＋丙戊酸钠）。但卡马西平可以导致血液红细胞和白细胞减少，而双丙戊酸可以引起肝脏功能损害（尤其在儿童中比较常见）。如果医生对病人进行仔细监测，这些副反应则有可能避免。卡马西平和双丙戊酸有时可以代替锂盐，尤其是对混合型和快速转换的双相障碍在用其他治疗措施无效的情况下。

　　患者在服用心境稳定剂治疗时，往往还要进行心理治疗，心理治疗有助于增加病人对治疗的依从性。有些病人服用锂盐后，觉得比正常时反应缓慢，灵活性降低和自控能力减弱。但锂盐很少使本病患者的活动突然减少，它常常使患者生活平稳，并能增进其工作能力。集体治疗对本病亦有效果，它有助于患者及家属了解该病的性质，从而更好地与病人相处。

　　光线疗法有时也用来治疗双相障碍，尤其是对那些轻度抑郁和季节性抑郁：如秋冬抑郁和春夏躁狂。在进行光线疗法时，让病人处于封闭的房间，沐浴于人工光照，治疗医师控制光照时间，尽量模仿季节的改变，使夏季白日较长而冬季白日较短。如果光线过强，病人有可能诱发轻躁狂或者少数人可以出现眼睛损害。因此光照疗法必须由治疗心境障碍的专业人员来进行。

 
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