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第 75 节 脑 外 伤
坚实的颅骨，就像一个天然的头盔保护着我们的大脑，尽管如此，大脑仍然容易受到各种外伤。50岁以下的人中，脑外伤是常见的致死和致残原因，脑外伤也是35岁以下男性死亡的第二位原因（枪伤为第一位）。大约一半的严重脑外伤患者不能存活。
即使颅骨没有穿透，头外伤时大脑也难以避免损伤。突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。
严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏。颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位。因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。
有时看来很轻的头部外伤也可能引起严重的脑损伤。老年人头伤后尤易引起大脑周围的出血（硬膜下出血），服用抗凝药物预防血栓的人也是外伤后硬膜下出血的高危人群。
脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
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. 预后
脑外伤的预后因人而异，有的完全恢复，有的致残，有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织，以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共同承担，未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能，因此可以部分恢复。然而随着年龄增长，这些大脑区域功能相对固定。例如，小孩的语言由大脑的几个功能区控制，但成年人语言功能区常局限于一侧大脑半球。8岁以前左半球的言语中枢被破坏，右侧半球几乎可以完全代偿其功能。但在成年人，言语中枢损害以后可以导致永久性失语。
某些功能，如视觉和肢体运动功能，是由一侧大脑半球的某些区域控制，所以这些区域损害后常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗，可以把不利的后果减至最低程度。
严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。
慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于完全无意识状态，但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的结构与复杂的精神活动有关，而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保持完好时，常会出现植物状态。如果植物状态长达数月，重新恢复的可能性不大，但植物人如果护理得当，可以存活达数年之久。
. 诊断和治疗
脑外伤病人送入医院后，医生护士会首先检查生命体征：心率、血压和呼吸情况。当患者自主呼吸较差时可以使用呼吸机建立人工通气。接着需要评估患者的意识状态、记忆力及瞳孔大小和光反射等基本的脑干功能，检查患者的感觉（如针刺觉、温度觉）和四肢的运动功能。为了进一步明确可能的脑损害，可以进行CT或MRI检查。颅骨平片只能确定有无颅骨骨折，对判断脑内损害情况毫无帮助。
脑外伤后嗜睡、意识模糊、昏迷、血压升高和呼吸变慢，表明存在脑水肿，过度的脑水肿可以严重损伤脑组织，医生通常使用药物以减轻脑水肿，也可以同时在颅骨上钻孔，置入测压计来监测治疗效果。
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脑外伤包括颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。
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. 颅骨骨折
颅骨骨折是指颅骨连续性受到破坏。
颅骨骨折常会损伤大脑的动静脉、血液流入脑周围间隙。颅底骨折时，可引起脑膜撕裂，从而使脑脊液外漏（脑脊液是循环于脑与脑膜之间的液体，主要起缓冲和保护作用）。脑脊液可从外耳道或鼻孔流出，有时细菌会通过这个途径侵入引起颅内感染和严重的脑损害。
大多数颅骨骨折不需要手术治疗，除非破裂的骨片压迫脑组织或非线性骨折。
. 脑 震 荡
脑震荡是指脑外伤后出现短暂的意识丧失和记忆丧失，而没有明确的脑组织结构的器质性损害。
脑震荡仅仅引起脑功能的异常而没有明确的器质性损害，有时轻微的脑外伤也可引起脑震荡，这主要取决于外伤时脑组织在颅腔内受震动的情况。脑震荡可以引起患者一定程度的意识模糊，头痛，异常嗜睡，多数人在数小时或数天后完全恢复。
有些患者可以出现眩晕、注意力障碍，遗忘、抑郁、冷漠和焦虑，这些症状可以持续数天或数周，很少持续更长时间。这些症状可影响工作、学习和社交活动，医学上称之为脑震荡后综合征。
脑震荡后综合征，为什么通常发生在轻度脑外伤后，目前尚不清楚。是由于结构的继发损伤还是由于精神因素所致，专家们尚各执一词。药物或心理治疗对部分患者有效。
原发性脑外伤数小时乃至数天后出现的比脑震荡后综合征更严重的症状包括严重的头痛、意识模糊、睡眠增多等提示病情严重，需要紧急处理。
一般情况下，医生如果判断没有严重的脑损伤，患者不需要治疗。但所有脑外伤患者都应警惕症状的进一步恶化，尤其是儿童，应告诫患儿父母特别注意观察孩子受伤后病情的变化。只要症状不进一步恶化，可以给一些镇痛药物如阿司匹林、扑热息痛治疗疼痛。
. 脑挫裂伤
脑挫裂伤是指脑组织挫伤或撕裂伤。脑挫伤常因暴力对头部直接打击所致。脑裂伤是脑组织的撕伤，多见于颅骨骨折。
脑挫裂伤比脑震荡严重，可以引起偏瘫、意识模糊甚至昏迷。MRI检查可以显示或轻或重的结构损害。如果存在脑水肿，脑损害将进一步加剧，甚至引起脑疝。如果存在其他部位损伤，尤其是合并胸外伤，治疗将更加复杂。
. 颅内血肿
颅内血肿是指血液聚集于脑组织内或大脑与颅骨之间。
颅内血肿常见于脑外伤和脑卒中。外伤性颅内血肿可以位于大脑外层硬脑膜之下（硬膜下血肿）或外层硬脑膜与颅骨之间（硬膜外血肿），两种情况都可以通过CT或MRI检查显示。大多数血肿形成很快，数分钟即出现临床症状。慢性血肿多见于老年人，逐渐增大，通常于数小时或数天内出现临床症状。
大血肿压迫脑组织，引起脑水肿，最终破坏脑组织，引起脑疝。患者可丧失意识、昏迷、偏瘫或四肢瘫痪，呼吸困难，心脏症状，甚至死亡。也可以引起精神错乱，记忆丧失，主要见于老年人。
硬膜外血肿是由于硬脑膜与颅骨之间的动脉出血所引起，多见于骨折引起的血管断裂。由于动脉压高于静脉压，所以血液喷出更快，症状常为立即出现的严重头痛，但也可延迟到数小时后出现。脑挫裂伤后早期头痛有时会消失，但数小时后会再次发生并更加严重，随之出现意识模糊、嗜睡、瘫痪、深昏迷。
早期诊断非常重要，常借助于急诊CT确诊，硬膜外血肿一经诊断应立即开颅引流减压，寻找出血源并止血。
硬膜下血肿是由于脑周围的静脉出血引起，严重脑外伤可以立即引起静脉出血，轻度脑外伤出血较慢。缓慢发展的硬膜外血肿常见于老年患者和醉酒者，因为老年人静脉脆弱，而醉酒者往往忽略了轻中度的脑外伤。在这两种情况下，常因原发性脑外伤看起来很轻而被忽略，症状可在几周后才注意到。然而早期CT或MRI可以发现出血。婴幼儿患者可以出现头围增大，因为他们的颅骨较软，有一定的可塑性。但至少从美容等原因考虑，医生通常会进行手术，引流血肿。
成年人小的硬膜外血肿常能自行吸收。引起神经损害症状的较大血肿，通常需要引流。引流的指征包括：持续头痛、嗜睡、意识模糊、记忆障碍和对侧肢体轻度瘫痪。
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脑局灶性损伤 |
大脑的最外层（大脑皮质）损害常导致思维能力下降，情绪及行为异常。由于大脑皮质特定的区域与某些特定的功能有关，所以不同部位的损害产生不同的功能障碍。
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. 额叶损伤
大脑额叶皮质主要控制后天的运动技能（如书写、演奏乐器、系鞋带等），也调节面部表情和姿势。额叶某些区域还控制对侧肢体的随意运动。
额叶损伤对行为的影响取决于损伤的大小和部位。很小的、局限于一侧的损伤尽管常导致癫痫，但对行为的影响难以觉察。额叶背侧大面积损伤表现为淡漠、注意力丧失和小便失禁。额叶前部和外侧部的损伤表现为注意力涣散，欣快感，易激惹，行为粗鲁无礼，意识不到行为的后果。
. 顶叶损伤
大脑皮层的顶叶通常整合物体的外形、质地、重量等印象而形成总的感觉。数学及语言技能也与顶叶有一定关系，但和与颞叶相邻的区域关系更为密切。顶叶也可以帮助人们确定身体的空间位置。
顶叶前部小的损伤可引起对侧肢体麻木，较大的病灶会导致不能完成连续的动作（医学上称为失用）和不能辨别左右（定向障碍），或者导致患者不能辨认自己的身体的某些部位或自身周围的空间，甚至不能辨认熟悉的事物如闹钟等。顶叶某些部位突然损害的结果，使患者无法认识自身的疾病状态，忽略甚至否认肢体瘫痪。意识模糊或谵妄，以及无法独立完成穿衣或其他日常琐事也不少见。
. 颞叶损伤
经历过的事件通过颞叶加工和处理成为近记忆或长期记忆。颞叶领会声音和图像，贮存和回忆记忆信息并产生情绪反应。右侧颞叶损伤会影响到对声音和形态的记忆。左侧颞叶损伤会影响到对语言的理解，并最终影响语言的表达。非优势侧颞叶（一般为右侧）损伤会影响人格，如缺乏幽默感、迷信、性欲丧失等。
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脑外伤可引起一些特殊的疾病，包括外伤后癫痫、失语、失用、失认和遗忘。
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. 外伤后癫痫
外伤后癫痫是指脑外伤以后发生的癫痫。
癫痫发作是由于大脑神经元的异常放电引起，10％的严重脑非贯通伤和40％脑贯通伤患者发生癫痫，可以在脑外伤后数年才出现。发作类型与异常放电起源的部位有关。抗癫痫药物如苯妥英、卡马西平或丙戊酸钠通常能控制外伤后癫痫。尽管未得到广泛推荐，实际上许多医生仍在脑外伤患者中预防性使用这些药物。一旦确诊为外伤性癫痫，药物治疗要维持好几年或终身服用。
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失语患者的检查举例
布罗卡失语--回答问题犹豫不决但能理解。如：
问："这幅画是什么意思"（狗吠） 答："狗--狗，嗯，宠物，对宠物。在--在叫。"
韦尼克失语--回答问题很流畅但令人难以理解。如：
问："你今天感觉如何？"
答："什么时候？……（一大堆无关主题的词语堆砌，不成句子）
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. 失 语
失语是指大脑皮质语言中枢受损后，导致的语言理解和表达能力丧失。
失语的患者语言表达和理解能力丧失可以是部分性的，也可以是全面的丧失。对大多数人来说，左侧颞叶及其邻近的额叶是语言中枢。脑卒中、脑肿瘤、脑外伤或颅内感染累及到这个区域的任何部分，都至少会影响某些语言功能。
语言障碍有多种表现形式。语言障碍的多样性反映了语言功能的复杂性。一个人可以仅失去理解书面语言的功能（失读），而另一个人可能无法回忆或说出某物体的名称（命名性失语），有的命名性失语患者不记得物体正确的名称，而有的人知道这个词却无法表达出来。构音障碍是指不能清晰和准确地发音，虽然也是言语障碍，但是是由于控制发音的肌肉或协调发音器官的脑结构受损。
韦尼克失语，（即感觉性失语）病变在颞叶，说话似流利但缺乏条理（有时叫词汇色拉，即词汇的堆砌）。布罗卡失语（即表达性失语）指能理解词汇，也知道应怎样回答，但说出来很困难，发音声硬而费力，常常因补充词语而中断句子。
如果优势侧的额、颞叶同时损害，可能一开始就导致患者完全沉默不语（完全性失语），并丧失说、写和阅读的能力。
言语康复治疗会对言语障碍患者有所帮助，一旦患者情况许可就应尽快开始。
. 失 用
失用是指不能完成指令性的有目的的和连续的动作。
失用是一种不常见的障碍，常发生在顶叶或额叶损害后。失用患者对完成目的性或连续复杂动作的记忆似乎已丧失。四肢没有相应器质性损害，但却不能完成有目的的运动。比如钉扣子这个动作，实际上包括一系列步骤，失用患者不能按步骤完成。
一些类型的失用仅仅累及某些运动。如不能画画，不会记笔记，钉扣子或系鞋带，不会拿起电话听筒通话或不能演奏以前熟练的乐器。治疗目的主要是针对引起失用的基础疾病。
. 失 认
失认是一种少见症状，能看见或感知某物体但不能把它与该物体的作用和功能联系起来。
失认患者不能辨认熟悉的面孔或一些普通的物体如勺子或铅笔，尽管他能看见也能描述这些物体。失认是由于顶叶和颞叶某些部位受到损害所致，这些部位通常与物体的外观、用法、重要性的记忆有关。失认常发生于脑外伤和脑卒中，有些患者失认可自发缓解，另一些患者则必须重新学习怎样适应这种功能丧失。目前尚无特殊治疗方法。
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遗忘影响的记忆类型
即刻记忆--对数秒钟前发生事件的回忆。
近记忆--对数秒钟至数天前发生事件的回忆。
远记忆--对更早以前发生事件的回忆。
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. 遗 忘
遗忘是指全面或部分地失去回忆近期或远期经历的能力。
关于遗忘的原因我们所知甚少。脑外伤引起的遗忘包括逆行性遗忘和顺行性遗忘。前者是指对伤前刚发生事件的遗忘，而后者是指对伤后发生事件的遗忘。多数遗忘的症状仅持续数分钟或数小时后自然恢复，但严重的脑外伤可以导致永久性遗忘，这主要取绝于大脑损害严重程度。
记忆是学习的基础。或许是因为较年轻的大脑有特殊的学习能力，童年时获得的记忆比成年时获得的记忆更加牢固。大脑接受信息和回忆的功能主要与枕叶、顶叶和颞叶有关。由边缘系统控制的情绪变化也和记忆相关。边缘系统与大脑负责警觉和意识的区域紧密联系。由于如此广泛的结构都与记忆有关，实际上许多类型的脑损害都会影响到记忆。
短暂性全面遗忘是指对时间、地点和周围人物的一种突然、严重的遗忘性模糊状态发作。有的患者一生只发生一次，有的可能反复发生，一般持续30分钟至12小时左右。可由于动脉硬化所致的颅内小动脉间歇性阻塞而引起。年轻的偏头痛患者可由于短暂的脑血流减少而引起短暂性全面遗忘。过量饮酒或者摄入大量镇静剂，如巴比妥类和苯二氮 类药物也可以引起短暂性全面遗忘，使患者陷入迷惘状态，不能回忆过去几年发生的事件，但一般可以迅速完全恢复。
嗜酒者和其他营养不良患者可以发生另一种不常见的遗忘称作韦尼克-科尔萨科夫综合征，包含两组症状：急性意识模糊状态（一种脑病）和长期的持续性遗忘。该综合征常常是由于缺乏维生素B1所致。大量饮酒而未摄入含维生素B1的食物，从而引起脑组织维生素B1的缺乏。营养不良的患者一次性大量饮水或手术后大量静脉补液，也会引起韦尼克脑病。
急性韦尼克脑病患者多表现为步态不稳，眼部症状（如眼肌麻痹、复视、眼震），意识模糊和嗜睡。记忆障碍很严重，静脉给予维生素B1后通常很快得到纠正。如果不予治疗，韦尼克脑病可能致命。基于此，如果嗜酒者出现不常见的神经症状或意识模糊，应立即给予维生素B1治疗。
科尔萨科夫遗忘一般伴随韦尼克脑病发生，而且如果脑病严重或多次发生，或在戒酒后发生，科尔萨科夫遗忘可永久存在。严重的记忆缺失通常伴随着易激惹和谵妄。慢性科尔萨科夫遗忘患者，即刻记忆存在，但近事和长期记忆能力丧失，有时对更远期事件的记忆力仍存在。尽管他对过去数天、数月、数年或数分钟前发生的事件完全不能回忆，但慢性科尔萨科夫遗忘患者可以与他人进行有条不紊的交流和从事其他社交活动。由于为遗忘所困，患者常倾向于编造谎言（虚构）而不承认自己丧失记忆。
尽管科尔萨科夫遗忘更常见于维生素B1缺乏患者，但该病也可见于严重脑外伤、心脏停搏和急性脑炎患者。酒中毒患者给予维生素B1可以纠正韦尼克脑病但并不总能改善科尔萨科夫遗忘症状。有时，通过戒酒或治疗其他相关疾病后，这种遗忘症状可以逐渐自行消失。
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