第 69 节 脊髓疾病

　　脊髓是联系脑与身体其他部位的主要通路，它是由颅底向下延伸的软性类管状神经组织，并受到脊柱（椎体）的保护。从脊髓进出的脊神经贯穿其全长，并从每个椎体间的椎间孔通过。

　　脊髓是高度分化的神经组织，其内部结构并非随意排列，相关神经纤维成束状分布。脊髓的前部由传递运动信息及激发肌肉运动的运动神经组成。脊髓的后部及两侧则由传递感觉信息到大脑的感觉神经组成，如触觉、位置觉、痛觉和冷、热觉。

　　引起脊髓损伤的原因很多，不同的原因产生的临床症状也不尽相同。这些症状有助于医生判断脊髓损伤的位置（水平）。脊髓可因外伤而完全离断或被感染病灶所压迫，或因血供中断或受病变累及（如脊髓囊肿、颈椎关节强直或多发性硬化），从而导致脊髓的神经功能改变。
　　- 脊髓外伤

　　当脊髓因意外事故受伤后，受伤脊髓平面以下身体的功能可能完全或部分受损。例如，背部中份脊髓严重损伤，上肢的功能活动可以正常，但下肢却可以出现瘫痪。此外，受伤的部位或该区域的上份可能出现疼痛，特别是在椎体受伤时。

　　一些不受大脑控制的反射活动可以保存或在受伤平面以下反射增强。例如，膝反射，用叩诊锤敲击膝关节下方，引起小腿上举。脊髓受伤后，该反射可能减弱也可能亢进。反射增强的同时出现下肢肌肉痉挛。这类原始反射引起受累肌肉的紧张度增加，从而导致痉挛性瘫痪。痉挛的肌肉紧张发硬，有时引起下肢抽搐。

　　如果运动和感觉功能在伤后第1周即有所恢复，则有可能康复。如果伤后6个月功能仍未恢复，则预示该功能可能会永久性丧失。一旦脊髓的神经组织完全破坏，则永远不能恢复。

  . 治疗
　 　　
　　治疗的首要目标是防止伤害进一步加重。搬动可能有脊髓外伤的患者时，急救人员应非常小心。通常将患者固定于硬板上并仔细加垫以防止脊柱移动。当脊髓已经受到损伤时，即使轻微的脊柱移位也有可能造成永久性瘫痪。

　　医生通常立刻给患者使用皮质类固醇如强的松，该药可以防止伤口周围组织水肿。使用肌肉松弛药和镇痛药可以减轻痉挛。如有脊柱骨折或脊柱的其他外伤，则需外科医生植入钢针以固定脊柱，以免因脊柱活动而加重脊髓的损伤。神经外科医生可以用手术清除脊髓周围的积血。

　　当脊髓外伤处于恢复期时，良好的护理可以防止因无力和瘫痪所带来的并发症。脊髓损伤的病人特别易患褥疮，特制的床可减轻皮肤受压，必要时，可以使用一种能前后左右不断改变压力的床。

　　脊髓损伤患者也需要强有力的感情支持，以防止抑郁症和由于身体功能大部分丧失所产生的人格改变。他们应该全面了解自己的病情，以及在近期和远期所要面对的现实。物理治疗和职业治疗有利于保护肌肉功能，并教给患者一些特殊的技能，以克服已丧失了的功能。大多数患者均会受到富有同情心的专业护理及心理咨询的帮助，病人的家庭成员和亲密朋友也需要心理咨询。
　　- 脊髓压迫症

　　正常状态下脊髓受骨性脊柱保护，但某些疾病可以压迫脊髓并破坏其正常的功能。压迫可来自于破裂的椎体、脊柱的其他骨组织、椎体间一个或多个椎间盘突出、感染（脊髓脓肿）以及脊髓或脊柱肿瘤。脊髓急性压迫症的病因通常是外伤或出血，但也能是感染和肿瘤。此外，血管畸形（动静脉畸形）也可以压迫脊髓。

　　如果压迫程度重，脊髓内的神经传导通路可以被完全阻断。压迫较轻时，可以仅造成部分通路破坏。如果在神经被完全破坏之前就发现并及时治疗脊髓压迫症，脊髓的功能通常可以完全恢复。

  . 症状
　　
　　脊髓损伤的部位决定了肌肉和感觉受影响的范围。在脊髓受损平面以下，可出现肌肉无力或瘫痪，也可出现感觉减退或完全丧失。

　　髓内或髓外的感染和肿瘤慢慢地压迫脊髓，可引起病变部位的疼痛和压痛，以及该区域的肌肉无力和感觉异常。由于压迫症状加重，通常在数天及数周后疼痛和无力发展成瘫痪和感觉丧失。然而，如果脊髓的血供突然中断，瘫痪和感觉丧失则可以在数分钟内出现。缓慢的脊髓压迫，通常的原因是退行性关节炎所致的骨异常增生或生长缓慢的肿瘤。患者可以仅有轻微的或完全没有疼痛，在数月内逐渐出现感觉异常（如刺痛）和无力加重。

. 诊断

　　由于脊髓神经的特殊排列方式，医生可根据病人的症状和体格检查结果来判断脊髓受损部位。例如，脊髓胸段（胸椎）的损伤可引起下肢（不包括上肢）无力和麻木，并且可能影响膀胱和肠道的功能。患者可能感觉到束带样不适，该水平常代表脊髓受损的部位。

　　CT或MRI扫描通常可以显示脊髓受压部位并提示其病因。也可以用脊髓X线造影，即将造影剂注入脊髓周围，通过X线摄片，根据造影剂是否受压或减少来判断脊髓损伤的部位。该项检查较CT或MRI扫描更为复杂，而且会给病人带来一定的不适。然而在CT或MRI扫描后仍无法明确诊断时，该检查方法仍是十分有效的。

　　以上这些检查可以显示椎体的骨折、塌陷和脱位，椎间盘突出、骨质增生、积血、脓肿和肿瘤。其他的辅助检查有时也是必要的，例如：如果检查表明有异常新生物，则有必要进行组织活检以证实新生物是否是恶性的。

. 治疗

　　脊髓压迫症的治疗主要取决于病因。一但可能，这些压迫必须尽早解除，否则导致脊髓永久性的损害。虽然，放射治疗也可
以减轻由肿瘤引起的压迫。但根本消除压迫往往需要外科手术。皮质类固醇如地塞米松常可减轻脊髓内及其周围的水肿，对缓解压迫有一定的帮助。

　　当脊髓压迫症是由感染引起时，应立即给予抗生素治疗。神经外科医生常采用外科手术的方法引流脓肿，有时医生也可以用注射器直接抽吸脓液以引流脓肿。


　　- 颈椎关节强直病

　　颈椎关节强直病是由于颈部椎体及椎间盘退行性改变导致的一类中老年疾病。
  . 症状
　　
　　颈椎关节病是由于颈部椎管即脊髓通路变窄，导致脊髓及脊神经根受压，引起功能失常。其症状可以表现为脊髓受压或神经根受损。如果脊髓受压，步态的变化往往是首发症状，患者下肢运动时变得笨拙（痉挛）及行走不稳。颈部可以出现疼痛，特别是当神经根受累时。在脊髓受压的症状出现之前或出现以后，可出现一侧或双侧上肢的肌无力和萎缩。

. 诊断和治疗

　　当医生怀疑有颈椎关节病时，MRI有助于显示椎管狭窄的部位、受压的程度以及神经根是否受累。

. 脊柱损伤的定位

　　脊柱分为4个部分：颈椎（颈部）、胸椎（胸部）、腰椎（腰部）、骶椎（尾骨）。每一个部分分别以英文字母（C、T、L和S）表示，每一部分脊椎的椎骨分别从上到下编号。例如，颈椎的第1节椎骨为C1，第2节为C2，胸椎的第2节椎骨为T2，腰椎的第4节为L4，以此类推。

　　神经从脊柱通向身体的各个特定部位。一个人某一部位出现无力、瘫痪或其他功能性缺失（神经损害）时，神经科医生就会追溯到相应部位的脊柱损伤。

脊柱损伤的影响


. 皮区

　　皮区是由某一脊神经根发出的神经纤维所支配的皮肤区域。7个颈椎骨相应有8条神经根。此外，12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎都各有一条神经根支配相应的皮区。本图示表示神经所支配相应的区域。例如，第5腰椎（L5）的神经支配后腰、大腿外侧、小腿内侧、足跟的皮肤区。


　　颈椎关节病所造成的症状不经治疗可能好转或加重，也可能呈进行性发展。最初，医生可能建议用柔软的颈圈、颈部牵引、抗炎药物、轻微的止痛及肌肉松弛方法来缓解症状。但当病情进展或MRI扫描显示压迫严重时，一般需要用手术来解除脊髓压迫，从而阻止症状的进展。但当脊髓内的一些神经已经被永久性的破坏时，手术不能改变已经造成的损害。
　　
　　- 脊髓和脑的囊肿

　　囊肿是指在颅内（延髓空洞症）、脊髓内（脊髓空洞症）形成的充满液体的囊性管腔。

　　脊髓和脑的囊肿并不常见。通常，囊肿在出生时即已形成，但对其在少年或青年时期增大的原因则了解甚少。通常在出生时有囊肿的儿童也有其他的缺陷。外伤和肿瘤通常是造成后天囊肿的原因。

  . 症状
　　
　　生长于脊髓内的囊肿从内部压迫脊髓，尽管最常见的部位是颈部，囊肿也可发生于脊髓全长的任一部位且常沿脊髓的纵轴生长。痛觉和温度觉改变是最常见的症状。由于手指丧失了对疼痛和冷热的感觉，故这类患者常被割伤和烫伤。由于囊肿进一步扩大，引起由下肢开始的痉挛和无力，受累的肌肉也逐渐萎缩。

. 诊断和治疗

　　当一个儿童或年轻人出现症状时，医生应怀疑有脊髓囊肿。MRI扫描可以显示囊肿（或肿瘤），如MRI不可靠，医生可以在CT扫描后结合脊髓造影进行诊断。

　　神经外科医生可以通过引流脊髓囊肿以阻止病变加重，但外科手术也不能完全纠正这一问题。即使外科手术是成功的，神经系统已受到的损伤或许仍不可逆转。
　　- 急性横断性脊髓炎

　　急性横断性脊髓炎，是指脊髓内的神经冲动传递在一处或多处被完全阻断。

　　急性横断性脊髓炎的病因尚不十分清楚，但30％～40％病人在患轻微的病毒感染性疾病后出现这一病症。多发性硬化患者或某些细菌感染、注射海洛因或静注苯丙胺后可以出现急性横断性脊髓炎。研究者认为，在以上情况下出现的急性横贯性脊髓炎属于一种过敏反应。
　　
  . 症状
　　
　　急性横断性脊髓炎的首发症状往往是突发性背痛，随后出现足部的麻木和肌肉无力，并向上发展，症状在数天内加重，导致瘫痪和感觉丧失并伴随大小便障碍。脊髓受损部位的高低决定了病情的严重程度。

. 诊断和治疗

　　许多疾病均可出现发展如此迅速的神经系统症状，应从多方面考虑疾病的诊断。为了缩小诊断范围，可以进行腰椎穿刺（即从椎管内引流液体进行检测）、CT或MRI扫描或脊髓造影（见第60节）以及血液检验。

　　目前尚无特效的治疗方法，但大剂量皮质类固醇激素如强的松能抑制过敏反应，尽管许多患者的无力和麻木可能持续存在，但大多数急性横断性脊髓炎患者都可以有部分恢复。
　　- 脊髓供血障碍

　　作为活体组织，脊髓需要富氧血液持续的供应。由于脊髓的血液供应丰富，脊髓的供血障碍较少见。然而肿瘤、椎间盘突出或其他较少见的病因，可以压迫动脉和静脉造成血供障碍。在一些罕见的病例中，血供障碍可以由动脉硬化或血块阻塞引起。上胸段是最易受累的区域。
  . 症状
　　
　　脊髓前部的血供障碍通常引起突发性背痛，随后出现脊髓缺血水平以下躯体的无力及痛温觉丧失。疼痛也可出现在损害平面以下，血液供应不足的区域。在最初几日症状最为显著，但短时间内可以出现部分的恢复。如果脊髓后份的血供仍未中断，则部分的感觉传递包括触觉、振动觉和位置觉仍然存在。

. 诊断和治疗

　　为了鉴别病因，可以安排MRI扫描或脊髓造影。如果脊髓造影或MRI扫描正常，可以作腰椎穿刺，检测脑脊液压力，检查是否有感染、蛋白质含量和其他物质是否异常。除了骨质增生或椎间盘突出压迫血管能用外科手术解除外，一般情况下血供较难恢复。如果能迅速恢复血液供应，脊髓症状可能部分恢复，但完全恢复则较少见。
　　- 脊髓血肿


　　脊髓血肿是指漏出的血液（出血）积于脊髓周围并压迫脊髓。

　　血肿可由背部外伤、血管异常（动静脉畸形）、或服用抗凝剂或出血倾向引起。

  . 症状

　　血肿通常引起突发疼痛和压痛，并随之出现脊髓受损平面以下无力和感觉丧失。尽管有时可以自行恢复，但患者可能在数分钟或数小时内发展成为完全瘫痪。偶尔，血液往上流入脑内可以引起更为严重的问题。脊髓顶端部位的血肿可以影响呼吸，从而导致昏迷和死亡。

. 诊断和治疗

　　医生根据症状拟定的初步诊断，通常依靠MRI扫描，有时也用CT或脊髓造影证实。立即清除积聚的血液可以防止脊髓永久性损害，应用特殊的外科手术（如显微外科）有时能纠正动静脉畸形。服用抗凝剂或有血液疾病的患者可给予药物治疗，以消除或减轻出血倾向。
　　- 神经根疾病

　　神经根由脊髓发出，从身体各个部位接收信号并将信息传至全身。所有神经根均通过两椎体间的椎间孔从脊柱发出，每一神经根在机体的某一特定区域传递或感受信息。神经根成对组成，运动神经从脊髓前部发出并支配肌肉；感觉神经从脊髓背侧发出，向大脑传递感觉信息。

  . 病因
　　
　　神经根疾病最常见的病因是椎体间的椎间盘突出，脊柱癌变，骨质疏松或严重外伤。退行性关节炎（骨关节炎）是神经根损害的另一种常见原因，这种疾病形成不规则骨突起（骨刺）压迫神经根，脊髓周围空间狭窄（椎管狭窄）常发生于老年人。少见的原因有脊髓肿瘤或感染，如脑膜炎或带状疱疹。

. 症状

　　椎体或椎间盘的损害可使神经根受压。压迫常引起疼痛，当患者活动背部、咳嗽、打喷嚏、用力（如排便时）时常使疼痛加剧，当背部下段神经根受压时，仅仅在腰背部感到疼痛。疼痛也可以沿坐骨神经放射到臀部、大腿、小腿和足（这种疼痛称为坐骨神经痛）。

　　如果受压严重，神经不能从肌肉传递往返的信息时，则会出现肢体无力和感觉丧失。有时排尿和排便功能也受到累及。当颈部神经根受损时，疼痛可以向下放射至肩、臂及手或向上放射至枕部。

. 诊断

　　当某单一神经根支配的区域疼痛、感觉丧失或无力时，则可能存在神经根的损害。根据疼痛和感觉丧失的部位，医生可以推断是哪根神经受损。在查体时，医生常常发现患者脊柱压痛的区域。X线检查可以显示脊柱的骨质是否变薄及损害，以及是否有排列紊乱。CT或MRI摄片可以更清楚显示脊髓内或脊髓周围的病变。如果没有MRI，脊髓造影可以显示病变。其他检查，特别是神经和肌肉的电生理测定有时也是必要的。

. 治疗

　　神经根疾病的治疗主要根据病因和病变的严重程度。当病因是骨质疏松引起椎体塌陷时，除了穿紧身胸衣支撑背部并限制活动外，别无它法。若为椎间盘突出，可进行相应的治疗。由感染引起时，则应立即给予抗生素治疗。如是脓肿造成神经根损害，通常需立即引流。脊髓肿瘤则需外科手术、放疗或两者结合治疗。

　　无论是何病因，止痛药均有利于缓解疼痛。肌肉松弛药有时也可使用，但其疗效却不肯定，尤其是老年人，肌肉松弛药的副作用可能超过其疗效。
　　- 椎间盘突出

　　脊柱的椎体被软骨形成的椎间盘分开，每个椎间盘均有坚韧的外层和柔软的内质。人体运动时锥体相互碰撞，椎间盘起着缓解冲撞作用。如果椎间盘退变，例如在外伤或老化后，椎间盘的内质可能透过外层而膨出或破裂（椎间盘突出），突出的椎间盘可压迫、刺激，甚至损伤神经根。

 

. 症状

　　椎间盘突出的位置，决定了患者感到疼痛的部位、感觉丧失的范围或是否出现下肢无力。神经根被压迫或损伤的严重程度，又决定了疼痛和其他症状的严重程度。

　　大多数椎间盘突出发生在腰段脊柱，通常仅影响下肢。这种椎间盘突出疼痛不仅出现在腰骶部，而且可沿坐骨神经向下放射。疼痛从腰放射到臀部、大腿和足后跟（这种疼痛称为坐骨神经痛）。腰部的椎间盘突出也可以引起下肢软弱无力，患者特征性表现为足部上翘困难（足下垂）。较严重的位于椎管中心部位的椎间盘突出，还可以累及控制肠和膀胱的神经，从而影响排便和排尿功能，通常需要采取紧急的医疗措施。

　　椎间盘突出的疼痛通常在运动时加剧，同时疼痛可因咳嗽、大笑、排尿或用力排便而加重。下肢、足和足趾可发生麻木和刺痛，症状可以突然出现，自行消失，症状可以缓解复发，也可持续存在。

　　椎间盘突出的第二个常见部位是颈部（颈椎），症状通常仅出现于单侧上肢。当颈椎间盘突出时，患者通常有肩胛及腋窝的疼痛，或出现肩部疼痛，疼痛可下传至上肢及一或二根手指。上肢的肌肉可以无力，但一般不影响手指活动。

. 诊断

　　症状表现有助于医生作出诊断。查体时，医生检查脊柱压痛部位、检查感觉、运动协调性、肌力和反射（例如膝反射）。医生常运用一些检查方法，如直腿试验：不屈膝抬高患者下肢，观察抬高到什么位置使疼痛加剧。或用手指插入患者肛门以检查直肠的肌张力。肛周肌无力、排尿困难及尿失禁通常是病情严重的信号，应立即治疗。

椎间盘突出
　　

　　脊髓X线检查可以显示椎间隙狭窄，但CT和MRI扫描能更清楚地显示病变。脊髓造影也可以应用，但目前已普遍被MRI所替代。

. 治疗

　　除非神经功能丧失非常严重并呈进行性加重，大多数腰骶部椎间盘突出不用外科手术也能恢复。在家休息可使症状缓解。少数病例，则需卧床休息数天。应该尽量避免使脊柱受压并引起疼痛的活动，如抬重物，弯腰和用力等。对大多数患者而言，牵引并没有好处。

　　坚实的有支撑作用的床垫有助于患者睡眠，许多人靠调整睡眠姿势即能解决睡眠问题，如侧卧睡眠时腰部及肩部垫枕；仰卧睡眠时膝下垫枕。

　　阿司匹林和其他非类固醇抗炎药有助于缓解疼痛，严重的疼痛则需用阿片类镇痛药治疗。尽管效果不肯定，一些人仍相信肌肉松弛药对患者是有帮助的，但老年人应特别当心该药物的副作用。

　　对椎间盘突出患者，身体锻炼可以减轻肌肉痉挛和疼痛，并使症状迅速恢复。正常情况下，颈椎和腰椎都是向前凸的，拱背动作可以展平甚至逆转这些弯曲，提供脊髓神经更多的空间并减轻椎间盘突出的压迫。身体锻炼对患者是有益的，包括紧贴墙或地板展平背部；平躺，交替或同时牵拉两膝于胸前；作仰卧起坐并深屈膝关节等。这些锻炼10个1组，一天大约进行2～3组。医生有必要在办公室里准备一本指导锻炼的小手册；理疗人员也可以示范这些动作，并依据个体需要制定特殊的计划。

　　调整姿势使背部曲线处于有益的位置。例如，当一个人坐位时，可以调节椅子使身体倾向前方，或使用矮脚凳以保持膝屈曲和脊柱展平。

　　如果神经症状加重，也可以考虑外科手术，例如：如果患者出现了无力、感觉丧失或严重的持续性疼痛。膀胱和排便功能丧失，通常需急诊手术摘除突出的椎间盘。此外，应用显微外科技术，通过一个小切口摘除椎间盘已逐渐普及。向椎间盘内注入化学药物以溶解突出椎间盘的方法无效且具有危险性。

　　如果椎间盘突出位于颈椎，牵引和颈围支持是有效的。牵引用机械装置向上拉颈和下颌，以牵拉脊柱增加椎体间距离，以减轻神经所受的压力，可以在家中使用。为了确保该装置正确使用，只有医生或理疗人员才能确定是否需要牵引。这一简单方法可使患者大部分症状缓解。但如果疼痛和神经损害体征严重并呈进行性发展，则需要进行外科手术。
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