第 38 节 职业性肺病

　　职业性肺病是由于工作时吸入有害的粉尘、烟雾或气体所致。吸入物停留于肺或气道的何处及引起何种类型的肺部疾病取决于吸入物的大小和性质。较大的物质沉积于鼻腔和大气道，最小的物质则可达肺部。在肺内，有些物质可被溶解并吸收入血，大多数固体物质既不能被溶解亦不能被机体清除。

　　机体具有几种清除吸入物的方式。气道内的粘液将吸入物覆盖，使之容易被咳出。肺内特殊的具清除功能的细胞吞噬大多数吸入物并消除其危害。

　　不同的物质导致机体产生不同的反应。植物花粉可引起过敏反应，如枯草热或一种类型的哮喘。而煤尘、碳及氧化锡等不会导致明显的肺内反应。石英粉尘和石棉则可引起肺内显著的瘢痕形成（肺纤维化）。一些物质（如石棉）数量较多时，可致吸烟者罹患肺
癌。

　　请点击查看相关图表 - 职业性肺病的高危人群
　　- 硅沉着病

　　硅沉着病是吸入硅（石英）粉尘所致的永久性肺组织瘢痕形成。

　　硅沉着病是最早被认识的职业性肺病，见于有多年硅尘吸入史的患者。硅是沙中的主要成分，采矿工人、石匠、花岗石切割工人、翻砂工人以及陶工等均经常接触。通常在接触粉尘20～30年后，开始出现症状。然而，某些职业如喷沙、挖掘隧道以及制造研磨性肥皂等，可产生大量的硅尘，则可在10年以内出现症状。

　　当硅尘被吸入肺内时，清除细胞如巨噬细胞可将其吞噬（见第167节）。这些清除细胞释放的各种酶导致肺组织形成瘢痕。最初，仅在硅尘周围发生轻微瘢痕形成（单纯小结节性硅沉着病），最后结节融合形成大团块（球形硅沉着病）。这些瘢痕肺组织不能向血液输送氧气。肺脏失去弹性，导致呼吸更加困难。

  . 症状和诊断
　　
　　单纯小结节性硅沉着病患者呼吸困难不严重，但可因大气道受到刺激而咳嗽和咳痰，称为支气管炎。球形硅沉着病可引起咳嗽、咳痰以及严重的呼吸困难。最初，呼吸困难仅见于活动时，但以后即使在休息时亦感呼吸困难。在停止接触2～5年后，呼吸困难可出现加重。肺组织的受损会加重心脏负担，导致心功能衰竭，并可由此而丧命。而且，当接触引起结核病的病原体（结核分枝杆菌）时，硅沉着病患者罹患结核的机会比非硅沉着病患者高3倍以上。

　　对从事硅尘相关职业者，其胸部X线检查显示明确的瘢痕病灶和结节时，可诊断硅沉着病。

. 预防

　　控制工作环境中的硅尘浓度有助于预防硅沉着病。当不能控制硅尘时，如喷沙作业，操作者应戴上能清洁空气的头罩或能完全过滤粉尘的面罩。这些措施并不适用于在粉尘环境下作业的所有人群，如油漆工和电焊工，因此在可能的情况下尽量不用含沙的研磨料。

　　接触硅尘的工人应定期进行胸部X线检查，喷沙作业者每6个月一次，其它工人每2～5年一次，以早期发现病变。如果X线检查显示硅沉着病，应建议患者避免继续接触硅尘。

. 治疗
　　硅沉着病不能治愈。然而，早期患者如能停止接触硅尘，可阻止疾病的发展。针对慢性阻塞性肺病的治疗方法，如扩张支气管和清除分泌物等，可减轻呼吸困难患者的症状。由于硅沉着病患者罹患结核的危险性较大，也应定期进行有关检查包括结核皮肤试验。
　　- 黑肺病

　　黑肺病（煤矿工人肺尘埃沉着病）是由煤尘在肺内沉积所致的肺病。

　　黑肺病是由长期吸入煤尘所致。单纯黑肺病时，煤尘积聚在肺内小气道（细支气管）周围。尽管煤尘相对中性并不刺激引起更多的反应，但可扩散至全肺并在X线检查时显示小点状改变。煤尘不会造成气道阻塞。然而，每年有1%～2%的单纯性黑肺病患者发展为更加严重的疾病，称之为进行性块状纤维化，此时较大的肺组织（直径至少为1cm）成为瘢痕。即使是患者不再接触煤尘，进行性块状纤维化可逐渐恶化。肺组织和肺内血管均可受到瘢痕的破坏。

　　Caplan综合征，一种少见的影响患有类风湿性关节炎的煤矿工人的疾病，其肺内可较快地形成大而圆的结节。这种结节亦见于密切接触煤尘的患者，即使他们并无黑肺病。
  . 症状和诊断

　　单纯黑肺病通常无症状，但多数患者由于存在肺气肿（吸烟所致）或支气管炎（吸烟或接触其他有毒工业污染）而出现咳嗽及呼吸困难。另一方面，进行性块状纤维化的后期，可引起咳嗽和致残性呼吸困难。

　　根据患者较长（至少10年）的煤尘接触史以及胸部X线检查所见的特征性点状病灶，可作出黑肺病的诊断。

. 预防和治疗

　　有效地控制工作环境的煤尘，可以预防黑肺病。煤矿工人应每4～5年进行胸部X线检查，以早期发现该病。如果检出该病，患者应转送到煤尘浓度较低的地区，以预防发生进行性块状纤维化。

　　因黑肺病不能治愈，所以预防显得极为重要。对有呼吸困难者，可采用针对慢性阻塞性肺病的治疗措施，如用药物扩张支气管及清除呼吸道分泌物。
　　- 石棉沉着病

　　石棉沉着病是由于吸入石棉粉尘所致的广泛性肺组织瘢痕性疾病。

　　石棉由含多种化学成分的纤维性硅酸盐类矿物质所构成。当石棉纤维被吸入肺内后，即可引起瘢痕形成，并可引起胸膜增厚。

　　接触石棉的工人极易发生肺部疾病，拆除有石棉成分绝缘体的建筑物亦可造成危险，但其危险性相对较小。接触石棉纤维愈多者，愈容易罹患石棉相关性疾病。

  . 症状

　　在肺内形成较多的瘢痕并引起肺弹性降低后，开始逐渐出现石棉沉着病的症状。首发症状为轻微呼吸困难和活动能力降低。有慢性支气管炎和石棉沉着病合并存在的重度吸烟者，可出现咳嗽和喘息，呼吸困难呈进行性加重。大约15%的石棉沉着病患者，可出现显著的呼吸困难和呼吸衰竭。

　　吸入石棉纤维亦可引起胸腔积液。极少数情况下，石棉可导致胸膜肿瘤，称为胸膜间皮瘤，或腹膜肿瘤，称为腹膜间皮瘤。由石棉所致的间皮瘤为恶性肿瘤，不能治愈。四种类型的石棉中，青石棉最易诱发间皮瘤。另一种石棉，铁石棉亦可引起间皮瘤。温石棉一般不引起间皮瘤，但有时被透闪石污染后，亦可诱发间皮瘤。间皮瘤通常发生于接触石棉30～40年以后。

　　肺癌与接触的石棉纤维浓度有一定的关系；但石棉沉着病患者中，发生肺癌者几乎无一例外地均是吸烟者，尤其是每天吸烟量超过1包者。

. 诊断

　　有石棉接触史的患者，根据其胸部X线检查所见的特征性改变，可以作出石棉沉着病的诊断。通常患者亦存在肺功能异常，听诊时可闻及音。为确定胸膜肿瘤是否为恶性，必须进行活组织检查（取小块胸膜进行显微镜检查）。采用穿刺针抽吸胸水并进行分析（胸腔穿刺术），但该法的准确性常不如活组织检查。

. 预防和治疗

　　最大程度地减少工场的石棉粉尘和纤维，可预防石棉吸入所致的疾病。由于使用石棉的工种已改进了控制石棉的措施，目前石棉肺已较为少见，但在40年前曾接触石棉的人群仍在发生间皮瘤。家中的石棉应由经安全转运技术培训的工人将其运走。戒烟可降低有石棉接触史的吸烟者发生肺癌的危险。

　　石棉肺的治疗主要是缓解症状，如采用氧疗或抽吸胸腔积液缓解呼吸困难等。有时，肺移植可成功地治疗石棉沉着病。间皮瘤均为恶性，化疗效果不佳，手术切除肿瘤亦不能治愈。
　　- 铍中毒

　　铍中毒是吸入含有铍的粉尘或烟雾所致的肺部炎症。

　　过去，常常开采和提取铍用于电子和化学工业以及荧光灯泡的制造。今天，铍主要用于航空工业。除从事上述工种的人员外，少数铍提炼厂附近的居民亦可发生铍中毒。

　　铍中毒与其他职业性肺病的不同之处在于该病仅发生于对铍敏感的人群，占与铍接触人群的2%。即使是极短时间的铍接触，亦可发病，并且在10～20年中可无症状。

  . 症状和诊断

　　有些患者的铍中毒可突然发生（急性铍中毒），主要表现为肺部炎症（肺炎）。急性铍中毒患者，可迅速出现咳嗽、呼吸困难和体重减轻。急性铍中毒亦可累及眼和皮肤。

　　另一些患者为慢性铍中毒，形成肺部病变和淋巴结肿大。逐渐出现咳嗽、呼吸困难和体重减轻。

　　铍中毒的诊断依据为铍接触史、症状及胸部X线所见的特征性改变。但是，铍中毒的X线征象与其他肺病（如结节病）类似，需进行必要的免疫学检查。

. 预后和治疗

　　急性铍中毒的预后较为严重，甚至危及生命。然而，大多数患者可以康复，尽管在初期其病情极为严重：肺组织僵硬而功能低下。经合理的治疗，如呼吸机通气和皮质激素等，患者通常在7～10天内恢复，并不留下后遗症。

　　如果慢性铍中毒造成双肺严重受损，势必增加心脏负担，导致心力衰竭和死亡。对慢性铍中毒，可选用皮质类固醇如口服强的松治疗，但其疗效不理想。
　　- 职业性哮喘

　　职业性哮喘是吸入具有刺激或过敏效应的工业粉尘或蒸气所致的可逆性气道痉挛。

　　工作场所的许多物质可引起气道痉挛，导致呼吸困难。有些人群对空气刺激物特别敏感。
 

. 症状

　　职业性哮喘的症状有呼吸困难、胸闷、喘息、咳嗽、喷嚏、流涕和流泪等。有些患者仅以夜间喘息为唯一症状。

　　症状可在工作期间或工作结束后数小时出现；有些患者在接触后24小时开始发病；症状亦可在接触后1周及更长时间后发生。因此，工作场所和症状之间的联系常常不明显。症状通常在周末和节假日减轻，因再次接触而加重。

. 诊断

　　为明确诊断，应询问有关症状及致哮喘物质接触史。可用皮肤试验（斑点试验）检测过敏反应，即将小剂量可疑过敏原置于患者皮肤。当诊断困难时，可选择吸入激发试验，即让患者吸入少量可疑致敏原，观察是否导致喘息和呼吸困难以及肺功能降低。

　　由于气道狭窄先于症状的出现，对有迟发症状的患者，可在其工作时用便携式流量计检测呼气流速。当气道狭窄时，呼气流速明显减慢，提示存在职业性哮喘。

. 预防和治疗

　　在具有可致哮喘物质的工作场所工作应遵守粉尘和蒸气管理规则，但消除粉尘和蒸气几乎无法办到。在可能的情况下，严重哮喘者应更换工种，继续接触过敏原将导致哮喘加重和持续发作。

　　治疗措施与其他类型的哮喘相同。扩张支气管的药物（支气管扩张剂）可以吸入（如沙丁胺醇）或口服（如茶碱）。严重发作时，可短期口服皮质类固醇（如强的松）。对需长期用药者，最好选用吸入皮质激素。
　　- 棉屑沉着病

　　棉屑沉着病是因吸入棉花、亚麻和大麻微粒所致的气道狭窄。

　　在美国和英国，棉屑沉着病患者仅发生于接触未加工棉的人群。接触亚麻和大麻者亦可罹患该病。打开未处理的棉包或进行棉花加工第一道工序者最易受害。显然，未加工棉中的一些物质可导致敏感者的气道狭窄。

  . 症状和诊断

　　棉屑沉着病可出现喘息和胸闷，通常于接触后的第一天发病。与哮喘不同，反复接触后其症状减轻，胸闷可在周末消失。然而，患者从事棉花工作数年后，胸闷可持续2或3天，甚或1周。长期接触棉尘可引起喘息次数增加，但不会导致致残性肺病。

　　根据工作时肺功能降低可作出诊断，通常肺功能降低在工作的第1天最明显。

. 预防和治疗

　　控制粉尘是预防棉屑肺的最佳方法。喘息和胸闷可选用平喘药物治疗。气道扩张药（支气管扩张剂）可以吸入（如舒喘宁）或口服（如茶碱）。
　　- 气体和化学物质接触

　　多数气体，如氯气、光气、二氧化硫、硫化氢、二氧化氮、氨气等，可在工业意外时突然释放而严重地损伤肺脏。一些气体如氯气和氨气等极易分解并可直接刺激口、鼻和咽部，仅在深吸入气体后才导致下呼吸道受累。接触核反应堆意外事故所释放的放射性气体，数年后可发生肺癌和其他多种癌症。

　　有些气体如二氧化氮，不容易分解，吸入后并无鼻部和眼部受刺激的早期征兆，因此容易被吸入至肺内。这类气体可引起小气道（细支气管）炎症或导致肺内液体积聚（肺水肿）。装窖者病，因吸入发霉的青储饲料释放的二氧化氮烟雾所致，在吸入后12小时并不出现肺内液体积聚，其症状可短暂缓解，但于10～14天后复发，即使未再接触有关气体。复发可导致小气道（细支气管）受累。

　　一些长期接触少量气体或其他化学物质者可发生慢性支气管炎。同样，接触某些化学物质如砷化合物和烃类，可导致癌症的发生。癌症可发生于肺或身体其他部位，取决于所吸入的物质。

  . 症状和诊断

　　可溶性气体如氯气可引起严重的眼、鼻、咽喉、气管及大气道烧伤。患者常有咳嗽和咳血痰（咯血），恶心和呼吸困难亦较常见。不易溶解的气体如二氧化氮可在吸入后3～4小时出现严重的呼吸困难。

　　胸部X线可提示有无肺水肿或细支气管炎。

. 预后、预防和治疗

　　意外吸入有害气体后，大多数可完全恢复。最严重的并发症是肺部感染。

　　预防的最佳方法是处理气体和化学物质时应极其小心。万一发生事故，应使用能自动供气的气罩。农民应了解意外接触地窖内的有害气体具有危险性。

　　氧疗是主要的治疗措施。如肺受损严重，则需机械通气。气道扩张药、静脉补液及抗生素对治疗
亦有帮助。皮质激素如强的松常用于减轻肺部炎症。
　　- 良性肺尘埃沉着病

　　其他物质有时可引起异常的肺部X线征象，如吸入氧化铁所致的铁沉着病，吸入钡所致的钡沉着病以及吸入锡颗粒所致的锡沉着病等。尽管这些粉尘可引起异常的胸部X线征象，但它们并不导致明显的肺部反应，故接触者无任何症状或功能受损。
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